《伤寒杂病论》-栀子豉汤类-（42）栀子柏皮汤

子轩

一、栀子柏皮汤【原文】[261条] 伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之。二、栀子柏皮汤方肥栀子十五个（擘）甘草一两（炙）黄柏二两上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。【临证参考用量】 肥栀子10g 炙甘草3g 黄柏6g上3味，以水800mL，煮取300mL，去滓，分2次服。【方论】本方证为湿热郁于三焦不解是也。伤寒身发热，且一身面目悉黄，此为阳黄，乃湿热郁蒸之故，湿热熏三焦而得泄越，又可见，心中懊憹，身无汗或汗出不彻，小便不利等症。方中栀子善清烦热，泻三焦之热从小便而出；黄柏苦寒，苦能化湿，寒能清热，与栀子相配，清热化湿之效显著；甘草和中，且缓栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。三味相协，以凑清泄湿热之效，故用于热重于湿，正气稍衰，以及阴分伏热之黄疸有良效。《伤寒寻源》曰：黄发热，热已有外泄之机。从内之外者治其内，故用栀子、柏皮直清其热，则热清而黄自除。用甘草者，正引药逗留中焦，以清热而导湿也。[吕搽村]《伤寒溯源集》曰：栀子苦寒泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴心烦懊憹，郁热结气……黄柏苦寒，神农本草经治五脏肠胃中结热黄疸，泻膀胱相火，故用之以泻邪热。又恐苦寒伤胃，故以甘草和胃保脾，而为调剂。[钱潢]《伤寒论集注》曰：栀子苦寒，能使瘀壅之湿热屈曲下行，从小便而出，故以为君。黄柏辛苦入肾，益水以滋化源，除湿清热为臣，甘草和中，为清解湿热之左使也。[张志聪]《伤寒贯珠集》曰：此瘀热而未实之证，热瘀故身黄，热未实，故发热而腹不满。栀子撤热于上，柏皮清热于下，而中未及实，故须甘草以和之。[尤在泾]《伤寒论三注》曰：人无湿则不能为黄，热不郁则亦不能为黄。今发热则黄尽在外，然使热不去则黄无已时也。故用栀子清肌表，柏皮泻膀胱，内外分消，势必自退，故无取乎发汗利小便也。[周杨俊]总之，本方为清热除湿之剂，使邪从小便而出，湿热除而黄自愈矣。【注意事项】本方为苦寒之剂，临证用于湿热郁蒸之阳黄（热重湿轻），而对脾胃阳虚，寒湿内郁之阴黄则非所宜。 三、栀子柏皮汤功效主治【功效】清泄湿热。【主治】主症：身目俱黄，小便黄赤，发热，心中懊憹，苔黄，脉弦数或弦大滑实。副症：心烦，无汗或汗出不彻，小便不利。栀子柏皮汤歌诀里郁业经向外驱，身黄发热四言规，草须一两二黄柏，十五枚栀不去皮。 四、类方鉴别1.栀子柏皮汤与茵际蒿汤之鉴别：茵陈蒿汤是湿热并重，故见症为脘痞、呕恶、苔黄腻较重，2.栀子柏皮汤与麻黄连翘赤小豆汤之鉴别：麻黄连翘赤小豆汤湿热表邪未净，故见症除“身必发黄”外有发热，恶寒，无汗，头身痒等。且常热而实，大便秘结。以上三方之别，《医宗金鉴》言之最清，“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也；今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。”五、应用范围1.治疗温病发黄。[肘后方]2.治头微汗，小便利而微发黄者，湿热相搏微者宜服。[宣明论]3.治洗眼珠黄赤热痛甚者效，又胞睑糜烂痒痛，及痘疮落痂以后，眼犹不开者，加枯矾少许洗之，皆妙。[类聚方广义]4.治阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊憹，必发黄。[温病条辨]现代临证，用于急性黄疸初起，多能取效；对湿热蕴郁所致之荨麻疹、皮肤瘙痒、胆囊炎、胆石症等亦有良效；亦可用于传染性肝炎、重症肝炎、钩端螺旋体病、菌痢、小儿急惊风、新生儿溶血症、黄汗、梅核气等病症而见本方证者。六、临证加减1.传染性肝炎，尤以急性黄疸肝炎：本方加茵陈、郁金，有显效。2.湿热黄疸肝炎：本方加茵陈、大枣，煎汤冲服五味子粉有显效。3.急性菌痢：本方合白头翁汤或加马齿苋有良效。七、古今衍方黄连解毒汤：本方去甘草，加黄连、黄芩。治三焦热盛，大热烦狂，口烦咽干，错语不眠，或吐衄发斑，痛肿疗毒，舌红苔黄，脉数有力。[外台秘要] 八、临床报道1.栀子柏皮汤加味治疗传染性肝炎：用栀子柏皮汤加茵陈、郁金，治疗传染性肝炎获得显著效果。且有很好的预防作用，当肝炎流行地区的密切接触者，只要出现食欲不振，精神疲乏，胸胁不畅，四肢无力或头晕等前驱症状时，即使未出现黄疸，预服本方，确有显著的预防作用，但认为栀子必须生用。[江苏中医，1962，(2)：17]2.栀子柏皮汤合茵陈蒿汤加味治疗重症肝炎：用栀子柏皮汤合茵陈蒿汤加黄连、黄芩，治疗重症肝炎，黄疸指数急剧上升者，发现有明显的顿挫黄疸上升的作用。该方制成静脉注射的“茵栀黄注射液”，治疗胆红质15mg%以上的病例33例，结果显效23例，有效2例，无效8例。对照组30例，显效14例，有效1例，无效15例，治疗组的病死率大为减少。同时用于胆石症亦取得较好效果。[伤寒论串解.北京：中医古籍出版社；1987.116]3.中医对传染性肝炎治疗方法：西医治疗传染性肝炎，多采用高糖疗法。但按中医辨证论治，不少病例，甚至同一病例的不同阶段，须禁高糖治疗。如果某些肝炎患者，采用高糖治疗后，其恶心厌食、呕吐等症状持久不除，甚至出现胃脘饱闷，黄疸持久不退，有的黄疸指数出现增高现象，肝肿消退迟缓，肝功能恢复时间延长；采用中药，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等治疗，同时禁用甘腻食物，多数病人的症状、体征和肝功大多得到缓解。从而否定了高糖保肝疗法不能成为治疗肝炎的基本疗法。并认为凡属湿热阳黄实证，症见：恶心呕吐，脘闷不舒，厌食等消化系统功能紊乱严重者；或身目鲜黄，便秘，舌苔黄燥、厚腻滑或腐浊，口苦干，发热，神昏谵语，小便短赤，脉滑数、滑实、沉迟有力者，均不宜糖类之温甘腻，因粘滞滋补，则必须化热化燥，湿邪留滞，反增病变。而在肝炎某个阶段，按中医辨证适于高糖治疗，如消化系统症状消失，知饥欲食，黄疸不深，无发热、口苦、口干、小便清长或淡黄转白，肝肿进行性减退，脉转和缓，此为邪退正虚之际，用高糖治疗，有调中补土，益气生津之作用。[福建中医药，1964，（6)：294.栀子柏皮汤加味治疗30例钩端螺旋体病疗效初步观察：用栀子柏皮汤加茵陈、甘草、郁金等，治疗30例钩端螺旋体病发黄，效果很满意。认为钩端螺体病发黄，多属阳黄（30例中仅1例属阴黄）。属于中医“疸黄”、“急黄”、“湿疸”一类，表证不多，里症为急，麻黄连翘赤小豆汤等不宜妄用。[广东中医，1960，（11)：519]5.栀子柏皮汤的临床应用：栀子柏皮汤是以栀子、黄柏为主药，通过药物分析认为这两味药都是苦寒泄热药，对湿热发黄、心烦、出血、热疮、小便不利、目赤痛都有疗效，再配以缓急解毒的甘草，便适用于肝、胆、胃、肠、肾脏、膀胱等脏器蓄热的证候。[伤寒论方解.南京：江苏科学技术出版社，1978.91]6.栀子柏皮汤治疗菌痢：用栀子柏皮汤治疗21例菌痢获良效，一般只需一剂，最多二剂即愈。[福建中医药，1964，（4）：封三]7、栀子柏皮汤治疗小儿急惊风：认为栀子柏皮汤可兼治小儿急惊风。症见小儿口噤齘齿，背反张，脚挛急，卧不着席者，宜栀子柏皮汤。以为急惊风者，病之热也，病之实也。宜用清法也，即泻也。[伤寒论类方汇参，北京：人民卫生出版社，1963.147]8.栀子柏皮汤合茵陈蒿汤治疗新生儿溶血症：用栀子柏皮汤合茵陈蒿汤加黄连、黄芩制成“茵栀黄注射液”用于新生儿溶血症取得较好疗效。[伤寒论串解.北京：中国古籍出版社，1987.116]9.仲景治肝十法初探：肝病为临床常见难治之疾，历代治法甚多。本文就学习医圣张仲景治肝之法，并结合平素治疗肝病之粗浅体会，初步整理为经方治肝十法。（1）清热利湿法：适用于湿热熏蒸，郁而发黄之黄疸症。临床以目黄、身黄、溺黄为主要特征，其具体立法应分清湿热的熟轻熟重。热重于湿者，方用栀子柏皮汤；湿重于热者，方用茵陈五苓散；湿热并重者，方用茵陈蒿汤。（2）温中健脾法：适用于寒湿困脾之黄疸（阴黄）。为寒湿伤人或素体脾胃虚寒，病后脾阳受伤、湿从寒化，以致中阳不振，寒湿郁滞中阻，脾气壅遏不运，肝胆失疏，胆液被阻，外溢肌肤经隧所致。方用术附汤、五苓散，临证均需加茵陈。（3）辛开苦降法：适用于寒热壅聚中焦，升降失职，阴阳不调，气机痞塞所致肝气失于条达之证，所谓“土壅木郁”是也。表现为“但满而不痛”，伴有右胁胀痛、腹胀肠鸣、舌苔黄腻等症。方用辛开苦降之半夏泻心汤，以和胃降逆、开结除痞，使胃脾升降和调，肝木得以条达。若胁痛显著，选加延胡索、丹参、香附，佛手等疏肝理气和血之品；腹满时轻时重，加厚朴生姜甘草人参汤。（4）疏肝理脾法：适用于肝郁气滞，疏泄失常所致肝脾不和之证。其病理特点以肝疏泄不及、郁在本脏为主。方用四逆散。（5）调和肝脾法：适用于肝虚血滞，气机不调，脾气虚弱，健运失职所致肝脾不和证。临床表现以肝血亏虚、脾气虚弱为主。方用当归芍药散。（6）抑肝培土法：适用于中气不旺，气血亏虚所致肝气横逆、克犯脾土之证。方用小建中汤、柴芍六君汤。（7）暖肝祛寒法：适用于寒邪内犯阴，挟浊气上逆于胃所致肝胃不和之证。其诊断要点为呕吐清冷或干呕、吐清浠涎沫并头痛。方用吴茱萸汤。（8）柔肝缓急法：适用于木旺土虚，肝木乘脾土之证。临床主要表现为胁腹疼痛。方用芍药甘草汤，以酸甘化阴、缓急止痛。（9）养阴清肝法：适用于肝阴虚之证。其特点为肝阴不足、心血亏虚、相火偏胜，临床表现为“虚劳虚烦不得眠”所谓“虚烦”乃无热而烦，轻则心中懊憹不安，重则心悸、失眠多梦，甚至心神不安。方用酸枣仁汤，以养阴清肝。（10）和络化瘀法：适用于肝藏气血郁滞，逆而犯肺之证，即尤在泾所曰“反注于肺，横之为病”。临床表现为胸胁胀满刺痛、痛处不移，仲景称谓“肝着”。方用旋复花汤。[中医函授通讯，1996，（1)：8~9] 附：左季云《伤寒论类方汇参》栀子柏皮汤1、用量（1）仲景栀子十五枚擘黄柏二两甘草一两炙（2）洄溪栀子三钱柏皮一钱半甘草五分2、定义此内热蒸腾，湿热发外。为制清热和中之清方也。3、病状伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。胃火蒸腾于经脉，黄色外见于皮肤。张令韶曰：阳明病湿热相熏，最易发黄。4、脉象脉数。5、药解栀子治内烦，柏皮泄外热，本草柏皮散脏腑结热黄疸。甘草和中，则热解气调，而黄自退矣。（然须已黄方可用）栀子柏皮之用，专以清热为主。按：《医宗金鉴》云，此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。柏皮，谓黄柏连皮用。黄坤载云：黄柏清脏腑之湿热，柏皮清经络之湿热，故发热身黄用柏皮。6、煮服法上三味，以水四升，煮取升半，去滓，分温再服。7、本证身热发黄与麻黄连轺赤小豆、茵陈蒿二汤清、汗、下三法辨设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汤汗之。若有成实之里，以茵陈蒿汤下之。今外无可汗之表，内无可下之里，唯有黄热，宜用栀子柏皮汤清之。同一发黄也。而清与汗下不同如此。8、本汤与茵陈蒿汤同治阳黄之点茵陈蒿汤，治湿热也。栀子柏皮汤，治燥热也。如苗涝则湿黄，旱则燥黄，湿则泄之，燥则润之，故二汤为治阳黄药。9、本汤与栀子豉汤治黄之要诀柯韵伯曰：未发黄宜栀子豉汤，已发黄宜栀子柏皮汤。10、本汤与栀黄、茵陈蒿、大黄硝石三汤皆标见阳明而治分经腑辨发热汗出懊憹，皆经证也。腹满，小便不利，皆腑证也。栀子大黄汤证，经多而腑少。茵陈蒿汤证，有腑而无经。大黄硝石汤证，经少而腑多。栀子柏皮汤证，有经而无腑。（邹润安）11、本汤兼治急惊小儿口噤齘齿，背反张，脚挛急，卧不着席者，宜栀子柏皮汤。急惊风者，病之热也，病之实也。宜用清法也，即泻也。故风之一动，窜入筋中则挛急，流入络脉则反张，要言之，即燥病与痉病也。12、本汤假形色以治病之原理栀、柏、甘草，皆色黄而质润。栀子以治内烦，柏皮以治外热，甘气以和中气，形色之病，仍假形色以通之，神乎神矣。