<p class="ql-block">抑郁障碍是常见的心身障碍，其与慢性躯体疾病（常见脑卒中、冠心病、2 型糖尿病）者的共病率较高，也是慢性躯体疾病者常见的并发症。抗抑郁药物治疗抑郁障碍共病慢性躯体疾病可缓解抑郁症状，改善伴发躯体症状，预防复发。</p><p class="ql-block">目前抗抑郁药物主要是三环/四环类抗抑郁药物、选择性 5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、去甲肾上腺素能和特异的 5-HT 能抗抑郁药（NaSSAs）、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRIs）、褪黑素受体激动剂和 5-HT2C 受体拮抗剂、5-HT调节剂/5-羟色胺平衡抗抑郁药物（SMA）、可逆性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、5-HT 再摄取促进剂（SSRAs）、选择性去甲肾上腺素能抑制剂（NRIs）等。那么，抑郁障碍共病3种常见慢性躯体疾病，抗抑郁药物如何优选及阶梯化选用呢？</p><p class="ql-block">1. 抑郁障碍共病脑卒中的用药</p><p class="ql-block">推荐 SSRIs 艾司西酞普兰为抑郁障碍共病脑卒中第一阶段治疗首选；抗癫痫药物拉莫三嗪为第二阶段增效剂；第三阶段加入物理疗法。</p><p class="ql-block">SSRIs 可选择性抑制突触前 5-HT 神经末梢对 5-HT 的再摄取而产生抗抑郁作用，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、艾司西酞普兰、西酞普兰、帕罗西汀，推荐为抑郁障碍共病脑卒中的一线用药，其疗效好、耐受性良好、不良反应低、有更好的安全性，可调节脑源性神经营养因子、血管内皮生长因子，促进神经和血管生长，同时抗血栓作用与缺血性卒中复发风险降低有关，并参与调节突触活动和神经递质合成，促进神经可塑性与大脑受损时的神经细胞再生，还保护神经细胞。</p><p class="ql-block">SSRIs 艾司西酞普兰是对 5-HT 受体有较强选择性的抑制剂，其抑制 5-HT 再摄取的作用是西酞普兰的 30 倍，可快速改善抑郁症状，并促进神经细胞迁移、神经生长、缺血灶周围区域的微血管生成，及促进卒中后神经功能的恢复，同时有保护神经的作用，可改善应激及炎性反应、减少神经细胞凋亡等，用药剂量仅为其他 SSRIs 用药量的一半，故推荐艾司西酞普兰为抑郁障碍共病脑卒中者的首选用药。</p><p class="ql-block">抗癫痫药物拉莫三嗪可稳定神经细胞膜、阻滞神经细胞突触前膜的钙钠离子通道、抑制兴奋性神经递质的释放，其半衰期为 24-35 h，持续作用时间较长、不良反应不易发生，SSRIs 主要作用于神经递质系统，其与拉莫三嗪合用可能有协同增效作用，故拉莫三嗪可作为一种增效剂辅助治疗难治性抑郁障碍，推荐其为第二阶段治疗加用的增效剂。</p><p class="ql-block">经过前两个阶段的药物治疗仍不能获得抑郁障碍治愈的脑卒中者，第三阶段可联用物理治疗方法。</p><p class="ql-block">2. 抑郁障碍共病冠心病的用药</p><p class="ql-block">推荐 SSRIs 舍曲林为抑郁障碍共病冠心病第一阶段治疗首选用药；抗焦虑药物丁螺环酮为第二阶段增效剂；β 受体阻滞剂普萘洛尔为第三阶段加用药物。</p><p class="ql-block">SSRIs 可提高 5-HT 浓度，降低交感神经的兴奋性，耐受性良好、安全性高，其对冠心病者无明显交感神经兴奋作用，也与抑郁障碍者的冠心病总体风险性无明显相关性，能有效提高临床疗效，且有抗血小板聚集作用，可作为抑郁障碍共病冠心病的一线用药。</p><p class="ql-block">抑郁和冠心病共同的生理病理基础可能是炎症反应。舍曲林可抑制内皮细胞、激活血小板的活动、降低血栓形成风险及改善血管内皮功能，能抗炎，减少动脉粥样硬化的炎性成分，抑制冠心病的发展与延缓动脉粥样硬化的进展，可提高抑郁障碍共病冠心病的临床疗效，舍曲林的心血管反应风险较低，且在老年卒中者中的配伍禁忌较少，故舍曲林更适于老年人和心血管疾病者，可将其作为抑郁障碍共病冠心病第一阶段的治疗用药。</p><p class="ql-block">抗焦虑药物丁螺环酮是 5-HT 受体激动剂，可提高神经突触间隙中的 5-HT 浓度，加用低剂量的丁螺环酮可使之前大部分对治疗缺乏反应者产生充分的治疗反应，其与其他增效剂相比是相对温和的药物，故将其作为第二阶段治疗的增效剂。</p><p class="ql-block">β 受体阻滞剂普萘洛尔可降低心率，常作为治疗抑郁障碍的辅助用药。舍曲林联合普萘洛尔可调节可能参与抑郁发生的纤维细胞生长因子-22 水平、血清白细胞介素-4，改善抑郁症状优于单用舍曲林，故在第三阶段加用普萘洛尔治疗。普萘洛尔与舍曲林合用可能对β受体过度阻断而致心动过缓，故加用普萘洛尔时需监测心率。</p><p class="ql-block">3. 抑郁障碍共病 2 型糖尿病的用药</p><p class="ql-block">推荐抗抑郁药物安非他酮为抑郁障碍共病 2 型糖尿病第一阶段治疗用药；抗抑郁药物阿戈美拉汀作为第二阶段增效剂；甲状腺素为第三阶段加用药物。</p><p class="ql-block">抗抑郁药物多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRIs）安非他酮属于氨基酮类化合物，其吸收迅速、急性期见效快、耐受性良好、安全性高，对体质量增加影响较小，不影响 5-HT 和乙酰胆碱等递质传递，对突触后 α、β 受体无亲和力，极少引起内分泌紊乱，可改善抑郁障碍、疲劳困倦等，降低糖化血红蛋白（HbA1c），对抑郁障碍的治疗效果与 SSRIs 相当，可为治疗抑郁障碍共病 2 型糖尿病的第一阶段治疗用药，尤适于肥胖型的抑郁障碍共病 2 型糖尿病者，还可辅助用于肥胖者的减重治疗。</p><p class="ql-block">抗抑郁药物褪黑素受体激动剂/5-HT2c 拮抗剂阿戈美拉汀可调节生物节律紊乱，对睡眠有改善作用，尤适于睡眠障碍表现突出的抑郁障碍者，其可增强第一阶段治疗药物的药效，并可为常规降糖药物的增效剂以提高血糖控制能力，推荐为第二阶段治疗加用的增效剂。</p><p class="ql-block">甲状腺激素紊乱是影响抑郁障碍病理生理机制的重要因素，经过前两个阶段的药物治疗仍未达到抑郁障碍治愈的 2 型糖尿病者，可在第三阶段加用小剂量甲状腺素治疗，因共病糖尿病的抑郁者较单纯糖尿病者的游离三碘甲腺原氨酸（FT3）更易降低。</p><p class="ql-block">注：抑郁障碍共病 3 种常见慢性躯体疾病的抗抑郁药物的阶梯治疗为三阶段序贯疗法，每一阶段疗程推荐 8 周。第一阶段单药治疗未达临床治愈，可进入第二阶段治疗，即在上一阶段用药的基础上加用增效剂。第二阶段药物足疗程使用后仍未达临床治愈者，进入第三阶段治疗。</p>