奔流到海不复回———一例输尿管阴道瘘的诊治经过

半支烟

　　患者岳X X，45岁，因“子宫切除术后3月，左腰腹部疼痛伴溢尿2月”由外院转入。转入前患者因“尿液溢出”在外院行“左输尿管镜镜检”，术中见“左输尿管下段呈盲端”。术前全腹CT平扫见左肾积水，左输尿管中上段扩张。

门诊予行膀胱造影，未见造影剂外溢征象。遂以“左输尿管阴道瘘可能，左输尿管闭锁，左肾积水”收住入院。

入院后经完善相关辅助检查，行CTU见左肾积水，左输尿管扩张，左输尿管盆段可以见造影剂外溢，盆腔囊性肿物可见造影剂染色。初步诊断：左输尿管阴道瘘。

术前请妇科会诊，查阴道镜“未见异常”，再请肛肠科会诊，查肛门镜“未见异常”。鉴于此，决定一期行左输尿管镜镜检+阴道镜镜检+B超引导左肾穿刺造瘘+术中美兰试验。输尿管镜镜检探查见左输尿管为盲端。

再行阴道残端镜检，见阴道残端左侧粘膜充血、不连续，停止灌注后可见外溢液体，疑似瘘口。试以F5输尿管导管插入，导管尾端可见清亮液体溢出。

试行直肠指诊，直肠前壁可及肿物，表面光滑，挤压肿物导管尾端可见清亮液体溢出。

同期行B超引导左肾造瘘术。术后复查CT可见左肾积水明显减轻，盆腔尿性囊肿内积液消失。至此，诊断明确。结合患者既往病情，考虑左输尿管梗阻存在，逆行或顺行手术效果不佳，建议二期行腹腔镜左输尿管膀胱再植或膀胱肌瓣输尿管吻合术，视术中探查情况选择治疗方式。

术前预案，手绘。2023.2.7。

术中探查见左生殖静脉、左卵巢与左输尿管粘连明显，充分游离松解粘连后显露输尿管并向远端游离、显露。

于近壁内段输尿管处可见左输尿管远端周围呈“冰冻状”，粘连致密，远端输尿管缩窄明显，管壁质地极韧。

充分游离膀胱前壁及左侧壁后取侧底壁切开膀胱，测量输尿管下段缺损段长度后制备5*4cm膀胱肌瓣，内植F6 输尿管支架后卷管缝合并与输尿管远端间断缝合行侧侧吻合。

吻合完成后连续缝合腹膜使输尿管置于腹膜外并留置引流。手术顺利，术中麻醉效果满意，出血约50ml，术后第二天肠道通气，术后第四天拔除引流。

术后复查左肾造瘘管造影未见造影剂外溢，继续留置输尿管支架及左肾造瘘管改善引流后予出院。

术后两月复查输尿管镜镜检，左输尿管未见梗阻，拔除支架后术中行美兰试验见美兰液经输尿管引流向膀胱引流。

　　输尿管阴道瘘可见于局部进展性恶性肿瘤、放疗、某些慢性炎性疾病等情况。其特点是持续性尿漏，但排尿模式正常，伴有梗阻时，可有腰腹痛、呕吐、发热等症状。其治疗原则是迅速消除尿瘘，预防脓毒症和保护肾功能。除早期患者可以试行输尿管支架植入外，存在明确梗阻的患者多需行附带或不附带腰大肌膀胱悬吊的输尿管膀胱再植或膀胱肌瓣输尿管吻合术治疗，目前多以腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术治疗为主。这种“尴尬”的疾病除严重影响生活质量之外，甚至有可能造成危及生命的感染以及患侧肾功能丢失。该例患者经过我院泌尿外科的积极治疗后目前排尿已完全恢复正常，肾积水于术后5月复查已完全消失，获得了理想的效果。术者术后三月电话随访，患者家属告知术者“一早出门打麻将还没有回家”……祝贺患者重新拥有自己想要的生活。