痔术后肛门直肠出血病例分享

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　　2023年07月的某一天凌晨2点，一阵急促的电话铃声响彻南阳市中医院肛肠科住院病区。主任告知有一个大出血病人正在往我院赶来，血压已经降低，应及时做好急诊手术准备。放下电话，我和值班护士开始准备迎接出血病人，打开日间手术室，准备好可能需要用到的器械及用品，10分钟后肛肠科主任刘海主任医师出现在了手术室门口。准备已完善，约半个小时后急诊120车把病号推入我科，分工合作，我给与患者办理入院及急诊检查，主任立即检查患者情况，患者神志清，精神一般，血压95\56，查看患者依然输注多巴胺升压，羟乙基淀粉扩容。立刻给与患者心电监护、调整补液速度维持患者生命体征稳定。

　　术中查看病人术口情况可见截石位6点创面处渗血较多，其余创面轻微渗血，看到此情况，我们心里都咯噔一下，根据以往经验，术后出血病人如能找到明显的出血点反而不害怕，怕的就是大面积的术口创面渗血，这种渗血止血难，容易再次出血。立即询问患者平常刷牙容不容易出血，以及磕着碰着时身上有没有大面积青紫色瘀斑。患者回应到刷牙易出血，我们心里又咯噔了一下，一般这种情况患者的凝血功能可能有问题，或某种凝血因子缺乏，立即向患者及其家属详细解释这种情况。在止血过程中，患者的检查结果出现了，血红蛋白69g\L，凝血功能如预料的那样稍有异常。然而患者的血型竟然是RH阴性，罕见的熊猫血。无巧不成书，南阳市此时正处于血荒时期，熊猫血的输血申请更是难上加难。手术缝扎止血后立即给与患者大量补液、抗感染、气血双补中药口服等维持患者内环境稳定。患者术后再次给与复查血常规血红蛋白80g\L，术后暂给与患者禁食，口服肠内营养剂安素，减少大便的生产，给与创面充分的休息时间促进术口生长愈合。幸运的是，经过一系列我们的积极措施，术后第6天，患者排出软便，肉眼看无明显带血。我和患者提着的气都松了下来，第七天时我嘱患者可口服面汤、粥等易消化的食物。在得知能吃饭时，患者心情都舒展了几分。

术后第八天时早晨，我比平时上班早了将近20分钟，正坐在值班室吃早饭，突然手机响了，患者家属打电话给我急切的说到患者再次出现出血，我立即穿上白大褂赶到手术室看到患者肠道内排出大量血块约300ml，清除肠道积血后看到出血仍是创面的大面积渗血。这次刘海主任在直肠上动脉处给与患者缝扎，考虑到创面渗血情况，给与患者渗血创面注射芍倍注射液收涩止血，止血效果良好，术后未见再次渗血。但芍倍注射液较贵，属于自费药物，刘海主任也是考虑再三并征得患者及其家属同意后使用。术后复查血常规血红蛋白88g\L，幸运的是暂时不用输血。吸取前面教训，给与患者禁食，肠内营养剂口服，术后10天患者未再次便血，恢复正常饮食后患者排出软便，3天后未见出血，给与患者出院。

　　通过详细询问病史，了解到此患者为痔疮术后10天，便后突然出现出血，出血量较大。入院后辅助检查显示凝血酶原时间为17.40sec，正常值为11-14sec ，超过3秒具有临床意义，可考虑外源性凝血因子缺乏相关疾病，如先天性凝血功能异常、继发性凝血功能异常、服用抗凝药物有关。根据患者平素容易口腔出血，综合考虑可能为凝血因子缺乏导致。必要时可给予患者输注新鲜血浆补充凝血因子。

痔疮手术之后出现便血或者出血并不少见。一般情况下痔疮术后出血可分为原发性出血、继发性出血。原发性出血主要有伤口过大过深，伤及大的动脉血管未结扎，如痔疮环形的切除，还有痔核萎缩后引起术线的滑脱，术线结扎不紧、结扎方法不正确或是滑结也可引起术线松脱，进而引起出血。继发性出血包括痔核组织的坏死和脱落形成新鲜创面时动脉血管未闭，血栓脱落，还包括痔核结扎线脱落后，由于缝针贯穿较深，伤及大的动脉血管，还有排便时用力过猛，造成伤口撕裂或动脉血管破裂，或者某些全身性疾病，如血小板减少，出血时间延长、门脉高压、高血压、再障和血友病等有出血倾向的全身疾病，术前被忽略或未治疗，术后引起的大出血。造成术后出血。继发性出血是指发生在术后7---14天之内的大出血，多伴是直肠内隐性大出血，较严重。

痔疮术后出血量不大时，应注意观察，可不予处理，保持大便的通畅。痔疮术后出血量大时，应立即去医院在局麻下清除肠腔内的积血，然后在肛门镜下找出血点，用组织钳将创面拉出，用肠线缝扎止血，渗血不止或位置较深的出血点不便结扎时，可用凝胶海绵、油纱布、副肾素纱布填充止血，也可用气囊压迫止血。

痔疮手术后，伤口的愈合时间是比较长的，通常痔疮创面愈合，需要4-6周的时间才能够愈合，创面的愈合指的是切口对和，黏膜的完全覆盖，以及皮肤的完全对和，没有创面的时候，伤口渗液、渗血才会停止。肛门痔疮的手术，术后的1-2周，都属于急性的炎症期，这个时候的创面比较的新鲜，而且很多时候痔疮创面都是开放创面，在粪水、污染、排便、撑肛门这些状态下，新鲜的创面都很容易出现这样的出血现象，但通常排便伴随的出血，都是比较少量的出血，并不是活动出血，排完便以后，肛门的肌肉会在收缩状态，所以创面出血会很快自己止血，伤口没有完全愈合的时候，这样的渗血、渗液是比较常见的，2周以后伤口表面会有一层薄薄细胞的覆盖，恢复的过程中，但是并没有达到完全愈合，这个时候伤口出血会大大的减少，但是如果出现了便秘、腹泻，这些暴力排便的情况，对创面仍然会有损伤，而且伤口在后期肉芽增生的时候，表面的血供也会增加，有的时候擦的时候或者是排便用劲，也可能会出现出血，直到伤口痊愈。

南阳市中医院肛肠科 

 南阳市肛肠诊疗中心南阳市中医院肛肠科是南阳市重点特色专科，肛肠国家区域诊疗中心肛肠联盟单位及首席专家，河南省肛肠学会副会长单位、南阳市中医、中西医结合会长单位，正积极筹办南阳市首家公立中西医结合肛肠医院，诊疗技术设备省内一流，全市领先。科室现有医护人员21名，主任医师2名，副主任医师2名，主治医师5名，硕士研究生3名，核定床单43张。科室下设痔瘘微创学组、结直肠学组、女子肛肠学组、便秘炎性肠病学组四个亚专科，实现了对肛肠疾病的个性化精准治疗和女性隐秘保护治疗的人文关怀。科室拥有成人及儿童进口电子结肠镜、生物反馈电磁治疗仪、肛肠测压力测检测系统、排粪造影设备、超声多普勒痔检查治疗仪、大型肛肠诊疗工作站、高频电凝治疗仪、超声多普勒痔动脉结扎仪、超声刀、射频治疗仪和大肠水疗仪、便秘治疗仪、超声智能多功能熏洗仪、微波综合治疗仪，4K高清腹腔镜等多项国际前沿的技术设备，并在我市最先开展结肠传输试验、排粪造影等检查和便秘生物反馈治疗。      我院肛肠科九十年代初期即率先在我省引进便秘的检查诊疗技术，先后开展便秘手术三千余例。省内首批开展了肛肠病全程无痛技术和无痛病房，可开展TST、HCPT术、PPH术、DG-HAL术、RPH术痔射频消融术等国际最新肛肠治疗技术，独创了肛瘘一次性缝合加生物胶封堵术，独立开展结直肠癌手术，腹腔镜微创低位保肛术，全结肠切除术，广泛坏死性筋膜炎清创治疗术，三度直肠脱垂经会阴切除及川腹腔镜悬吊术，小儿肛瘘切除挂线术，先天性肛门闭锁肛门成形术等各种大中型疑难手术。

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