20230725尝药第十六周（桃仁+丹皮+丹参）

“油”摄北京

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桃仁丹皮丹參瘀血相關知識金匮要略第6章大黄䗪虫丸【6.18】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。五勞，指心肝脾肺腎五臟的勞損。此條文說清楚了瘀血致病的原因。瘀血致病的原因是:食傷、憂傷、飲傷、房室上、飢傷、勞傷、經絡榮衛氣傷，也就是說一切行為過度了，都可能產生淤堵。對於現代人而言，瘀血最常見成因主要是兩點，第一，情志，第二，勞傷。我們這個年代之前的勞傷是因為高強度的體力勞動，人過度勞累導致的瘀血症。但今天的勞傷不一樣了。很多人的勞傷是由於熬夜，長時間打遊戲、看電視、看電腦、刷手機，這種勞比體力的勞更加傷人。還有一種勞，就是對學生的超前教育。為了不輸在起跑線上，超前學習。小孩背負巨大的學習壓力，由於小孩的身體還沒有完全發育好，這種勞傷對身體的傷害尤其大。現在小孩的瘀血症很多。瘀血在人體中產生的原因和機制是什麼?勞傷或者情緒調動都是外相。本質上是一種緊張的能量調動反應。能量調動比較容易，一動腦、動心念，或者一生氣，能量就調過來了。這些物質消耗完之後，成為沒有能量的廢棄津血，所謂的代謝物。這些代謝物如果不能及時運走，就會形成各種淤堵。瘀血在體內產生的根本原因。條文中說，內有干血，干血就是結得更為堅固的瘀血。人體裡有了瘀血之後，調動能量去處理這個瘀血，整體能量一定，其他地方出現相應的能量缺乏症狀。常見症狀有:肌膚甲錯，皮膚乾燥粗糙，或者脱屑，再嚴重一點，有鱗甲，牛皮癬，或者譬如增厚，色素沈澱。面色發黑發暗，眼眶發黑發暗，鼻子兩側血管擴張，嘴唇發紫，舌質發紫，暗紅顯老。這些瘀血症，多伴有情緒上的不安定，或者狂躁失眠，小腹疼痛，月經不調，大便乾結等等。從上面的症狀中，我們可以看出，瘀血產生一個實，因實致虛，導致大腦的不安定，狂躁。有時候，因為缺津液，可能缺能量，導致淤堵。臨床上表現虛實夾雜。津血虛導致循環不暢，循環不暢產生淤堵。因為淤堵導致循環不暢，從而導致津液虛。這兩種情況都是很常見的。很難分清楚因虛致實，還是因實致虛。這種情況下，需要我們取大局。大局如何取?能量是第一位的，如果能量上有大偏差，要以平衡能量為大局，兼用一些去瘀堵的藥。如果能量沒有大的偏差，情況特別複雜，可以以淤堵作為主方向來治，這樣成功概率比較高。這就像，一輛車，底下有東⻄把輪子堵死了，再加油，踩油門，你也開不過去。需要將堵在前面的大石頭搬走，這個車就可以走了。 有了以上知識的補充，我們開始學習一下活血化瘀藥: 桃仁、丹皮、丹參桃仁桃仁十克、泡水、煎水後湯 《神農本草經》桃核仁，味苦，平。主瘀血、血闭症瘕;邪气;杀小虫。桃花，杀注恶鬼，令人好颜色。桃凫fú，微温。主杀百鬼精物。桃毛，主下血瘕，寒热积聚，无子。桃蠹，杀鬼邪恶不祥。生川谷。外觀，十克桃仁煎湯白色，桃仁乾品，生桃仁，聞無味，泡水也沒什麼味，乾桃仁含服，含在嘴裡沒有味，嚼碎後，微苦、微甘，一點點辛，還有點點滑。煎湯微甘，淡淡的苦，淡淡的辛，淡淡的滑。幾種味道都很淡，苦甘辛滑。桃仁的性，居中，進入身體後的勢能，我們三分法。(為了以後用藥的方便。例如，如果要進入身體後，作用區域居中，上下中間層面可以到達。有的藥我們說偏上，處理上焦問題的時候就可以方便使用。有的藥偏下，處理下焦問題使用。我們這樣分的目的就是為了用藥的方便。)新鮮桃仁品嚐，含在嘴裡無味，嚼碎，微微甘、微微苦，然後香味濃，郁香味。過一會兒，可以感覺到頭面發熱，十幾分鐘後，肚子發熱，然後逐步減少。(這些感覺每個人不一樣)總體而言，桃仁味道甘苦滑，微微辛。丹皮中藥的丹皮就是牡丹皮，植物牡丹，國色天香牡丹乾燥的根皮。因為經常和桃仁一起使用，我們放在一起歸納總結:《神農本草經》【原文】牡丹，味辛，寒。主寒热;中⻛瘈疭、痉、惊、痫邪气;除症坚，瘀血留舍肠胃;安五脏;疗痈疮。一名鹿韭，一名鼠姑。生山谷。 牡丹，味辛，性寒。主治身体的恶寒发热，中⻛抽搐痉挛，惊恐癫痫等邪气，具有消散瘀血，治疗肠胃留滞不通，安宁五脏，消除痈疮的功效。 品嚐一下丹皮，外觀:十克丹皮煎湯黃色，丹皮聞着氣很淡，泡水有一種芳香的氣。煎湯，也有股芳香氣。生品，舔一下，無味。含在嘴裡，微辛、苦，還有不容易察覺的凉。丹皮，微寒。儘管微寒，實際使用當成居中來用。分藥性三分法，便於用藥。微寒，稍微喝一點熱藥，這點寒不足道。如果微熱，喝一點凉的藥。寒藥被中和了。寒熱要標出來。三分法:寒熱溫，進入身體勢能，居中。丹皮，居中上下都可以到達。丹參 十克丹參煎湯，黃色丹參生品聞起來有氣，淡。泡水無氣。丹參泡水，舔一下，無味。咽下去，微苦。煎湯深黃色。含服湯，無味。咽下後微苦。性平，居中，進入身體勢能居中。傷寒論和金匱要略中沒有用到丹參。張仲景選藥材:性味單一。不選那些性味雜的藥。例如解表，就選大部分在解表力度上的，桂枝、麻黃。目的好用藥。藥材就是工具，不在多，在專。經方中用的藥少。丹參，現在用得多，經方中沒有用。和丹參類似的，三七。這兩個藥好用在哪裡?寒熱居中，溫涼寒熱也是居中，藥性居中，適用面很廣。寒熱居中，上下性能也居中。陰陽寒熱都能用，適用面廣。丹參藥力溫和。例如三七，打成粉劑來喝。老年人喝藥麻煩，有一些瘀血，可以買三七打粉，每天調服。每天一小勺，如果偏寒，可以加點酒。例如黃酒沖服。能量陰虛陽亢，加一點蜂蜜。方便服用。丹參，溫和，居中。有時候，瘀血可以加一點丹參，力量不大。力量大的藥，在經方中有，比如桃仁、丹皮，下週我們要嚐的當歸、川芎。這些都是力量大的藥。 《傷寒雜病論》《金匱要略》張仲景用到桃仁的藥方: 不重複計算有九個藥方用到桃仁:桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸、千金葦莖湯、大黃牡丹湯、桂枝茯苓丸、下瘀血湯。四個丸劑。三個藥方中，用牡丹。湯藥中，劑量最大的是下瘀血湯，二兩30克。大部分都是50枚，合今天就是15克左右。 《傷寒雜病論》《金匱要略》中用到丹皮的藥方，總共不重複計算有5個藥方，鱉甲煎丸、腎氣丸、大黃牡丹湯、桂枝茯苓丸、溫經湯。其中5個藥方中三個和桃仁共用，三個是丸劑，兩個是湯劑。湯藥中最大劑量的是溫經湯，二兩。另一個一兩。 歸納一下，9個藥方中桃仁都是生用。煎湯或者做出丸劑，沒有炮製。《傷寒論》條文中，桃仁去皮尖。桃仁表面的皮是去掉的。《金匱要略》中除了桂枝茯苓丸寫了去皮尖，其他沒有寫。從邏輯上而言，這兩本書實際上是一本書，先寫的傷寒論，後面寫的金匱要略。邏輯上而言，傷寒論保留比較完整，金匱要略相對沒有這麼完整。傷寒論每一處都寫桃仁去皮尖。金匱要略里一部分寫，一部分不寫，所以，我們有理由認為，應該都是去皮尖的。對於這一點，後世醫家有的認同，有的不認同。認同的人認為，桃仁有一定毒性，去皮茲後，能減輕桃仁的毒性。不認同的人認為，桃仁的毒性不大，皮煎也沒有什麼毒性，不必要去皮尖。 現代中醫藥理研究結論:桃仁有小毒。主要成分，桃仁所含的苦杏仁甘。水解後產生的氫氰酸，發現桃仁去皮以後，毒性確實減少。很有可能張仲景早就認識到這一點，特別強調桃仁去皮尖。关于桃仁的用法:上面药方桃仁都是生用煎汤或做成丸剂，在伤寒论中写的都是去皮尖，金匮要略中除了桂枝茯苓丸，写了去皮尖，其他都没有写明。但是逻辑上说，伤寒论写在前，既然每一条都写明去皮尖，应该都是去皮尖。但后世医家对此有认同者，有不认同者，前者认为桃仁具有一定的毒性，去皮后能减轻毒性，后者认为桃仁毒性不大，皮尖亦无毒性，不必要去皮尖。对此，现在中药药理研究认为桃仁有小毒，其主要毒性成分为桃仁所含的苦杏仁苷水解产生的氢氰酸，并旦发现桃仁去皮后毒性确能减少，所以张仲景可能早就认识到了这一问题，从而特别强调要去皮尖。所以我们统一一下，桃仁都是生用，去皮。 桃仁、丹皮，在上下属性上，是居中的。桃仁是破血，丹皮是活血。寒热上面，桃仁居中，中偏一点点寒(因为它有一点点苦)，中而微寒，丹皮是中偏凉。寒涼有細微區別。黃連、黃芩，苦，就是寒。一般我們說苦寒，甚至還有點往下走。凉，最常見的是清凉油。凉的還有像薄荷清涼油膩，抹到太陽穴上，皮膚上，感覺凉。凉是一種散的感覺。苦就是寒。大部分藥苦的就是寒的。但也有極個別的，苦，但是熱。例如吳茱萸。苦寒能破，凉能散。凉的東⻄往外走，清凉油往外走，往外散。這是寒和凉的區別。生活中感覺凉的東⻄，清凉油、牙膏。苦的，黃連、黃芩、苦瓜。桃仁、丹皮这两个药，严格意义来讲微寒微凉，所以这两个药，如果说是热性淤血的话，这两个药就好用了，哪怕是寒性的淤血，这两个药也可以合热性药(如干姜，附子)用。这样就应用面就广了，寒热都可以用。这两个药微微寒凉，我们将它们归入平性这一类，就是平的，居中的，所以桃仁、丹皮，热性的淤血可以用;偏虚寒的，合热药一起用，虚寒也可以用。《傷寒論》《金匱要略》中桃仁的使用:破的功能 1、破血去淤:下焦淤热、少腹结痛以及妇女月经闭塞不通，下瘀血汤治疗产妇瘀血停留腹痛，包括:桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸、下淤血汤。2、治疗妇女宿有癥块肿瘤(如子宫肌瘤、卵巢囊肿)等。丹皮桃仁合用。 3、去痈脓:《千金》苇茎汤的肺痈、大黄牡丹汤的肠痈。《傷寒論》《金匱要略》中丹皮的使用: 1、去淤:下焦淤血如鳖甲煎丸、温经汤。 2、治疗妇女宿有癥块肿瘤(如子宫肌瘤、卵巢囊肿)等(桃仁共用):桂枝茯苓丸 3、去痈脓:大黄牡丹汤、肾气丸中的肠痈。分析:桃核承氣湯【106】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃核承气汤桃仁 (去皮尖) 五十个大黄四两桂枝 (去皮) 二两甘草 (炙) 二两芒硝二两 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。太陽病有表症，表症沒有解。熱和瘀血結在膀胱。有淤堵，人體要排淤堵，津液能量往這裡掉。淤堵嚴重，需要調動津血多，都往這個地方調動，頭部津血虧。人直立行走，大腦在最高處，供血需要克服地球重力。大腦是個脆弱的器官，稍微缺氧，腦細胞就會死亡，死亡後細胞不能再生，這個過程不可逆。因此，人體會想盡一切辦法保證大腦的正常供應。現在的情況:下面有淤堵，人體大量津血往這個地方掉，去清除這個淤堵。津血往淤堵地方調集，大腦津血不夠，津血缺乏之後，大腦亢奮，爭奪津液。加上下面的淤堵，熱和血結在一起的淤堵。瘀熱不能排下去，熱性毒素往上衝，大腦亢奮強烈。其人如狂。如果患者血自下，下血便血，排出瘀血，這個病就解了。如果外症沒有解的話，不能攻腹中的瘀血。裡面有一條原則，傷寒論中，如果三陽病，三陽並病，治療原則，治從少陽。如果表和里同病，那麼先表后里原則。為什麼要先表后里?人的能量有限，如果同時表和里，同時處理，能量上下不能兼顧。能量不夠，不能兩邊兼顧，需要先解表，再處理里症。特殊情況，里症嚴重，處理里症。如果沒有特殊情況，先表后里。表裡輕重差不多，先里後表的話，容易將邪氣往里拉。這就是傷寒論中結胸病形成的原因之一。誤治了。如果痛等情況，先解表症，只有少腹集結了，就可以用桃核承氣湯攻下了。藥方:炙甘草，建中。大黃，攻下，破瘀阻。芒硝，去熱，軟堅結。這裡桃仁，開破瘀血。有瘀血，用桃仁開破，位置走表，氣化增加。膀胱區域。桂枝氣化表通了，往下行廢水，下行之力也就增加了。醫案:《刘渡舟临证验案精选》刘X，男，83岁。1993年11月1日初诊。有冠心病及心房纤颤病史。两月前不慎跌倒，CT检查诊为脑梗塞伴脑积水、脑萎缩。刻下行路蹒跚，步履维艰，跌仆频频。患者性情急躁，夜寐不安，少腹胀满，小便频数量少，大便干燥，数日一行。舌质紫暗，边有瘀斑，脉大而结，按之不衰。辨为瘀热与血相结之桃核承气汤证。桃仁14克，桂枝10克，炙甘草6克，芒硝3克(后下)，大黄3克。三剂;饭前空腹服。二诊:服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消，纳食增加，夜寐安然。舌仍有瘀斑，脉有结象，又⻅手足不温而凉，此为血瘀气滞不相顺接所致，转方用四逆散加桃仁、红花、丹参以理气解郁，活血化疾。服五剂，手足转温，舌脉如常，跌仆未发。桃核承氣湯運用很廣。熱與血結在下焦的症狀，都可以使用它來處理。例如子宮肌瘤、產後惡露不下，跌打損傷造成的瘀血等，都可以考慮這個藥方。這個藥方，空腹服用。下焦瘀血，空腹服藥，便於藥力達到下焦。 本方对瘀血热互结的经闭、子官肌瘤、产后恶露不下，以及跌打损伤所致的瘀血等症，都有较好的疗效。抵当汤【124】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 【125】太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也;小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 【237】阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 【257】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 【22.14】妇人经水不利下，抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急，有瘀血者。)抵当汤水蛭 (熬) 三十个虻虫 (去翅足，熬) 三十个桃仁 (去皮尖) 二十个大黄 (酒洗) 三两上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。熱結下焦1、桃核承气汤和抵挡汤都是血和热结于下焦，桃核承气汤是区域是膀胱，膀胱区域会硬满，也有可能尿异常，如尿血之类的，抵挡汤是小便自利，说明膀胱区域没有结住，是“淤热在里”，即结在肠道为主的这个区域。2、抵当汤以淤血为主，桃核承气汤是少腹急结，抵当汤是少腹硬满，更严重，是发狂。硬满比急结程度更深，说明里面的淤血结得更顽固，则攻下之力不能缓，所以抵当汤里没有炙甘草，而桃核承气汤中有。结得更顽固，耗费的津液也多。下焦耗费津液越多，上焦就越缺津液，加之淤热毒素不能上则上冲，于人就会有惊狂的反应。桃核承气汤是如狂，抵当汤结得重是发狂。淤血结得顽固，就需要用水蛭和虻虫这样的虫类药。(抵當湯，能量不缺，太陽症。攻下力量強)3、桃桃承气汤加了桂枝，因为桂枝走表，气化增加，自然废水的下行之力也增加。抵當湯中四味藥，破血厲害。水蛭，水里，破血力量厲害。牤蟲，天上飛的，化瘀血力量強，透過牛皮吸血，吸血過程中血不凝固。可以使血液不凝固。大黃，地里長的，破瘀血的;桃仁，樹上長的，空氣中破血活血力量強。郝萬山老師總結，海陸空三個部隊共同作戰。天上飛，空軍;水裡游，海軍;地里長的，陸軍。破血力量排序:破血能力，蟲類強與桃仁。水蛭牤蟲破血能力強。大黃和桃仁屬於第二級別。動物的破血能力太強了，飛走後，半小時血液不凝固。傷正氣。破血力量經方最強的，水蛭、牤蟲、蟄蟲。植物中最強的，大黃、桃仁。桃仁破血力量比較正。桃仁味居中。正能量方式破血。桃仁，正氣，通過正氣來破邪。 大黃，十克以內破瘀效果好。不至於傷正氣。如果能量不足，加一點扶陽藥，可以長期服用。這兩個藥比較溫和。破血，水蛭牤蟲，蟲類藥特別猛。長期服用需要考慮能量問題。1，去瘀血医案:淤血目障(中心性视网膜炎)(抵当汤)《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案:刘某某，女，31岁。产后受⻛引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2降至0.1。经眼底检查发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”。经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降至0.1，用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每临月经两腿发胀，腰腹剧痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘，舌质暗绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰，乃用逐瘀活血之法治疗。眼睛疼，視力下降是被動結果。上焦能量不夠，下焦瘀血，氣滯。和上面的其人如狂一樣，解決了下焦的淤堵，就治好了其人如狂。大黄9克，桃仁15克，虻虫6克，水蛭6克，丹皮9克，白芍9。抵當湯加丹皮、白芍。加白芍，有腹痛，斂津液，減少腹痛。抵當湯將瘀血化掉，加丹皮可以活血。下面瘀血，上面亢奮。精神緊張~服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子、茺蔚子，又服6 剂后，视力恢复如常人，经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。下瘀血汤【21.6】师曰:产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。下瘀血汤大黄二两桃仁二十枚䗪虫 (熬，去足) 二十枚上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。金匮要略中治干血的药方还有:大黄蟅虫丸、其证为“羸瘦，腹满，不能饮食.... 内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”药物组成中包括下淤血汤。金匮要略中治疗疟母癥瘕的鳖甲煎丸中也含有下淤血汤全方，治腹中肿块。下淤血汤还可治妇人经水不利，干血引起的的闭经、痛经、月经不调等。 大黄䗪虫丸【6.18】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。大黄䗪虫丸大黄 (蒸) 十分黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升䗪虫半升上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。鳖甲煎丸【4.2】病疟，以月一日发，当以十五日愈;设不差，当月尽解;如其不差，当如何?师曰:此结为癥瘕，名曰疟母，急治之下，宜鳖甲煎丸。鳖甲煎丸鳖甲 (炙) 十二分乌扇 (烧) 三分黄芩三分柴胡六分鼠妇 (熬) 三分干姜三分大黄三分芍药五分桂枝三分葶苈 (熬) 一分石⻙ (去毛) 三分厚朴三分牡丹 (去心) 五分瞿麦二分紫葳三分半夏一分人参一分䗪虫 (熬) 五分阿胶 (炙) 三分蜂巢 (炙) 四分赤硝十二分蜣螂 (熬) 六分桃仁二分上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。背景知識:狂犬病解剖，身體裡全是瘀血。啟發，狂犬病由瘀血致死的。及時排掉瘀血，治療狂犬病。狂犬病(下瘀血汤)《金匱名醫驗案精選》黄道六医案:1956年8月，余在某某县人⺠医院搞中医药治疗“乙脑”试点，该县某区转来一狂犬病人，不能⻅水，喝水时要用毛巾遮目，方可饮下，病情十分严重，院领导召集全院医务人员会议，并邀余参加，讨论治疗方案。⻄医称狂犬疫苗早已用过，效果不显，别无良法。征询余之意⻅，爱书《金匮》下瘀血汤方，嘱即配服，翌日晨，果下恶物甚多，怕水尚未尽除，嘱继续配服原方，恶物下尽，病亦霍然。下瘀血汤配制和服用方法如下。处方:生大黄9克，桃仁7粒(左皮尖)，地鳖虫7只(活左足，酒醉死)。配制和服法:上3味共研细末，加白蜜9克，陈酒1碗，煎至七分，连滓服之。如不能饮酒者，用水对和，小儿减半，孕妇不忌。藥喝完以後，不停拉出很多東⻄，大便中有像豬肝色小便像蘇木汁。幾次後，大小便正常。病癒。如果，服完後，大小便正常，沒有髒東⻄，排除狂犬病。藥力迅猛，前提條件，這個患者能量上支持。如果陰症，能量不支持不能用。加乾姜附子，扶持能量。陽熱症，不用，視脈的情況來決定。這幾味藥只是一個基本的配方。 2、治疗妇女宿有癥块肿瘤(如子宫肌瘤、卵巢囊肿)等桂枝茯苓丸【20.2】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸桂枝茯苓牡丹 (去心) 桃仁 (去皮尖，熬) 芍药上五味，各等分，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。《金匱要略》第20章，婦女懷孕後，不規則漏血，癥病。桂枝茯苓丸，丸劑。丸劑，藥打成粗的粉末，粉末在胃里不好消化，一直在下焦，在下焦停留時間會更長，更能去下焦的淤。去下焦瘀阻區域的力量增強。這個藥方我們常用，治療下焦病，子宮肌瘤、卵巢囊腫等，平常可以進行一些加減，在這個基礎上進行配置。如果脈弱，能量不夠，可以加上炮附子。增加下焦能量。小茴香，增強下焦能量，運化下焦。可以隨證選用。如果陰陽寒熱偏性不大，基礎方上，隨證增加酒大黃，如果有熱，芒硝，加大攻下的力度。如果增強區域力度，除了桃仁丹皮外，可以增加下週要學的當歸、川芎，這些都可以加進來。如果有濕熱，加苦參。苦參可以去濕熱，也可以去下焦的瘀阻。如果陰虛陽亢(不能用熱藥)，去桂枝，加阿膠。如果血堵厲害，加動物類藥，例如水蛭、牤蟲等。这个病多⻅尺脉沉弱涩，说明下焦寒凝是其常⻅病因，若⻅此脉加炮附子效果会更好，紫石英、赤石脂、小茴香亦有增强下焦能量，运化下焦瘀阻的作用，可随证使用。此方阴阳寒热的偏性不大，是一个很好的基础方，可随证加酒大黄、芒硝，加大攻下之力，若要增强祛瘀血的力量，可加当归、川芎、三七，若兼湿热之证，可去桂枝加苦参，苦参味苦厚，既利湿热，又祛下焦之瘀;若为阴虚阳亢之瘀，可去桂枝加阿胶;若为陈旧性瘀血，可加虻虫和水蛭。癥瘕(子宫肌瘤)(一)(当归芍药散/桂枝茯苓丸)《金匮名医验案精选》岳美中医案:赵某某，女，47岁，1961年4月3日初诊。患者于四年前发现下腹部有一鸡蛋大肿物未予介意。但以后肿物遂渐增大，四年后肿物增大使腹围增至97公分，较前增加17公分，如怀胎状。两天前突发下腹剧痛，冷汗淋离。经某某医院珍为“子宫肌瘤”，并要立即手术治疗，患者未允。乃请岳老诊治。诊⻅形体瘦弱，面色萎黄，下腹肿物按之坚硬，压痛明显，舌质暗，少苔，脉沉细而涩。经水二至三月一行，量少色黯，夹有血块。证属癥积瘀血，治以疏肝健瘤，破瘀消癍。典型子宮肌瘤醫案。選自金匱名醫驗案精選，岳美中老師的醫案。診斷:下焦瘀血，使用桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、桃仁、丹皮，加川芎增加力度，當歸，加配當歸芍藥散。當歸、川芎、白芍、澤瀉、白朮。當歸芍藥散意思是腹痛明顯，加去瘀去水濕的藥。脈澀沉細，偏陰症。這裡面如果加炮附子，可能效果來的更快。服药10剂后，腹痛明显减轻，乃将原方改为散剂，每服9克，日服二次。服用二个月，下腹肿物日渐变小，症状大⻅好转。服药半年，下腹肿物消失，经水正常，诸症悉除。七年以后，患者复因处境不顺，情志不舒。下腹肿物又起，逐渐增大，症状同前。经岳老诊治，仍继服原方散剂，三个月后，又获痊愈。(北京中医1985;(1):7)瘀血病，子宮肌瘤這樣的瘀血病，和氣滯有一定的關係，肝鬱氣滯，血行不暢，氣血會滯留在小腹，時間長了就形成了肌瘤。3、去痈脓:《千金》苇茎汤的肺痈、大黄牡丹汤的肠痈《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。千金苇茎(現在的蘆根)汤苇茎二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣(冬瓜籽) 半升上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。金匱要略中，兩個類型:一類肺痿，津液缺乏為主要病機;第二類肺痈，肺裡面有淤堵。咳嗽，肺有淤堵，偏熱，心煩，上有熱，煩滿，胸肺部有淤堵。胸中甲錯，有淤堵，津液不夠。淤堵發生在腹部，肌膚甲錯，腸痈可能性大;如果在胸中，肌膚甲錯，肺痈可能性大。胸中肌膚甲錯，咳嗽，心煩胸滿，肺痈。桃仁，去肺部痈膿。如果咳嗽時間長，有瘀血，也可以去掉。大黄牡丹汤【18.4】肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。大黄牡丹汤大黄四两牡丹 (去心) 一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下;如无脓，当下血。大黃桃仁破血，丹皮活血，先把瘀血破掉，成為流動狀態，活血，化掉。冬瓜籽去痈膿，芒硝軟堅散結。膿已經形成，局部有熱，所以用芒硝。這五味藥的組合就是這麼來的。案例:劉渡舟臨証驗案精選泄泻、腹痛就泻(慢性肠炎)(大黄牡丹皮汤合四逆散) 24岁男，脉细，弦，涩肚子一疼就拉肚子，慢性腸炎。每天拉三四次，只要一疼就拉，每次拉不乾淨。面色晦暗，胸脅脹滿，口干不欲飲。症狀中有柴胡症，胸脅脹滿，口干不欲飲。有幾種情況，裡面有瘀血，也是口干不欲飲。有水飲，也是口干不欲飲。舌質暗紅，脈弦小澀，裡面有淤堵。腸道慢性腸炎，拉肚子，腸道里有淤滯。本身有氣滯。大黃牡丹湯，加減:大黃、丹皮、桃仁、冬瓜籽都有，去掉芒硝，這裡沒有熱。大黃去掉一些熱，芒硝沒有用。有氣滯，胸脅脹滿，氣極不順，用四逆散，柴胡、白芍、枳殻、木香行氣。金銀花去熱。主症用大黃牡丹湯，合四逆散，四逆散中去掉白芍。本方为大黄牡丹皮汤去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加双花、木香而成。大黄能攻逐肠中湿热结之毒，活血通络;桃仁，丹皮凉血散血，破血化瘀;冬爪仁清肠中湿热毒邪;柴胡、枳壳、木香疏肝理气，疏通肠中气机;双花能清热解毒，止利。下周尝药:当归(10克)，川芎(10克)正常煎煮。