眩晕耳鸣脑血管课堂1764讲—前庭神经核梗死模仿前庭神经炎

南石眩晕耳鸣脑血管刘艳贞

女，63岁。突然眩晕发作2天，眩晕呈持续性，伴恶心呕吐，不稳，但无听力障碍。过去有高血压、冠心病病史。

眩晕查体发现：自发性右向眼震伴有旋转成分，向右侧注视时眼震振幅较大，固视时自发性眼震减弱。

床边水平扫视检查正常，右向跟踪正常，左向跟踪被自发性眼震打断。

床边头脉冲检查左侧阳性，行走时向左侧偏斜，余无其他神经系统体征。

辅助检查可见：温度度试验左侧减弱。

头颅核磁提示前庭神经核梗死

为什么前庭神经核梗死会出现周围前庭神经炎一样的表现呢？

VOR初级反射弧的损害是造成前庭外周性损害的基础。

这个反射弧不仅包括内耳前庭终末感受器官和前庭神经脑外段，同时包括前庭神经入脑后在脑干穿行的脑内段和前庭核构成VOR反射弧的部分。

脑干是一个前庭外周和前庭中枢结构的移行区，即可出现前庭外周损害也可出现前庭中枢损害，甚至两者兼具，损害类型取决于损害了什么结构。

前庭核部位的梗死灶累及VOR初级反射弧，造成了这个反射弧的不完整，所以无论是头脉冲检测还是温度试验都表现为左侧前庭外周性功能障碍。

但是病因是中枢性的，这是一例由卒中造成的假性前庭神经元炎。

真假突发性耳聋

经验和提醒:

突聋伴眩晕为首发症状的脑梗死患者的临床特点及诊治教训：

①迷路动脉缺血，往往是突聋和眩晕同时出现，而病毒感染者多以单纯突聋多见，突聋往往不伴随肢体及共济的问题；

小脑中脚又称为脑桥臂，是连接小脑和脑桥的重要结构，血液供应主要来自小脑前下动脉。

迷路动脉为小脑前下动脉分支

②中枢性突聋患者多具有血管危险因素，如动脉粥样硬化、心脏瓣膜疾病等；

③既往房颤病史，患者突发疾病，即便症状轻且不典型，也应先排除脑栓塞。

眩晕伴耳聋患者如果没有十足把握，一定不能单凭头颅CT就把中枢性眩晕排除了。

总结：

1.后循环延迟显影问题，大家注意

2.甩头试验对中枢性眩晕与周围性眩晕鉴别的重要性

今日讨论头颅DWI延迟好发部位

DWI可早期诊断超急性脑梗死，发病2h时内即可显示缺血病变。大部分新发脑梗死患者出现局灶性神经功能缺损症状6h后DWI可出现高信号反映脑组织坏死区，即诊断为脑梗死。

但是，并不是所有的脑梗死超急性期DWI均能显影。DWI延迟显影是指脑梗死超急性期（<6小时）DWI信号未见改变，后复查核磁病灶DWI呈高信号。

DWI延迟显影的好发部位

在一项前瞻性评估CT与MRI对急性卒中患者早期诊断的对照研究中发现，190例急性脑梗死的患者中有33例DWI早期未见异常（17%），而脑梗死中椎基底动脉缺血即后循环脑梗死较前循环DWI延迟显影发生率较高。以脑干及小脑梗死居多，处于DWI漏诊高风险。

所以局灶性神经功能缺损症状持续存在，特别是以单纯周围性面瘫（无受凉、病毒感染等诱发因素）或头晕起病的患者，若头部核磁未见新发梗死，应高度警惕延迟显影，治疗效果不佳后应复查DWI，以免延误治疗。