从“家族式骗保理赔案”看风险应对

啊哈

案件简介2022年4月，保险业通报了一起跨10省、涉及83家保险机构、涉案金额达500余万元的“家族式”骗保理赔案件。案件源于2019年7月，广西保险行业协会接到某寿险公司广西分公司提供的案件线索，他们在办理理赔业务时，发现由嫌疑人杨某某短时间内集中向该公司投保的一批意外险卡单中，多人存在通过提供虚假医疗发票在全国多个省份进行意外医疗险种重复理赔的疑似保险欺诈案件，2021年7月正式被广西南宁市公安局经侦支队受理立案。案件手法第一步，物色有前科劣迹或身患疾病、对资金有迫切需求的人员，以“免费治病还能获得报酬”为诱饵，发展多人加入诈骗团伙； 第二步，为团伙成员投保； 第三步，团伙成员自伤自残入院； 第四步，伪造发票申请保险理赔。案件特点组织化管理的家族式团伙诈骗。该诈骗团伙以杨某某为首，其妻子、女儿、女婿均为团伙成员。该团伙下设若干小型骗保团伙，形成多层组织体系。各小团伙在核心成员组织下共同实施骗保行为，不法收益按比例分成。分工明确的专业化作案。犯罪嫌疑人熟悉保险公司管理方式和操作流程，欺诈行为的切入点更为精细化。杨某某有多年保险行业从业经历，熟悉保险理赔流程及常见漏洞，曾因犯保险诈骗罪先后两次被判处有期徒刑。其下属团伙分工明确，包含“组织者”“业务员”“财务”等多种角色，不同流程由不同人员负责，形成链条化的作案途径。利用互联网保险业务线上化特点，采取“异地投保、异地出险、异地住院、异地理赔、线上分赃”作案手段。异地投保：通过互联网APP在异地线上向多家保险公司投保；异地出险：在非户籍地故意制造保险事故（自伤、自残）；异地住院：利用异地小规模医疗机构的监管瑕疵，办理住院手续；异地理赔：伪造住院病历、住院发票等材料，并通过互联网向多家保险公司重复申请理赔。异地分赃：团伙财务人员使用其团伙成员提供的身份证件、银行卡、手机卡、U盾，在异地银行ATM提取现金，在扣除住院、交通、伙食等相关费用后，组织者与团伙成员按比例分成。加强风险应对的启示① 保险公司要转变“重业务、轻风险”的发展理念，增强承保和理赔两个核心环节的反欺诈能力建设，加强承保前的风险评估，建立科学的理赔程序，提高理赔人员的素质和专业能力。 ② 加强信息共享，保险机构要加强与中银保信、公安部门协作，总结犯罪特征、设置合理维度、提炼关联规则，研发建立各险种的诈骗犯罪数据模型，开展案件线索智能化分析研判，提高识别保险欺诈行为的精确度。 ③ 强化反欺诈宣传，营造良好营商环境。不断创新宣传方式，充分利用各类新媒体平台，发挥其裂变传播效应，扩大反欺诈宣传的受众范围，打造反保险欺诈新阵地，使图谋欺诈者望而生畏。