经典病例7：震颤背后的秘密

王伟

----继发于中脑梗死的Wernekink连合综合征合并Holmes震颤一例并文献复习

1、临床资料

患者，女，71岁，因“言语不清、双下肢无力2天”于2023年3月17日入住聊城市第三人民医院神经内科。患者于入院前2天无明显诱因出现言语不清，表现为吐词、组句费力，舌根发硬、打结，音调低钝，伴双下肢无力、行走困难，伴头晕，无视物旋转，双上肢力量尚可，饮水、吞咽尚可，无头痛，无恶心及呕吐，无耳鸣及听力下降，无视物不清及视物旋转，无胸闷及呼吸困难，无意识障碍及抽搐发作，无大小便失禁。当地医院行颅脑CT提示脑梗死，给予改善循环药物（具体不详）治疗，症状无好转，今为求系统诊治来我院，自发病以来，患者神志清，精神差，饮食差，睡眠尚可，大小便正常。既往患者有“2型糖尿病”史5-6年，平素服用“二甲双胍”降糖，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病史。入院查体：T36.9℃，P78次/分，R20次/分，BP148/90mmHg，精神差，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。神经系统查体：神志清，构音障碍，右眼球内收受限、外展、上视、下视运动尚可，左侧眼球内收、外展、上视、下视运动正常，面部对称，双侧软腭上抬尚有力，咽反射迟钝，伸舌居中，双下肢肌力4级，余肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，左侧明显，Romberg征不能完成，双侧巴氏征阴性。无脑膜刺激征。全身深浅感觉正常。NIHSS评分（构音障碍1分，共济失调2分）。

入院时根据患者病情：

定位：右眼内收受限——右前核间性眼肌麻痹，

双侧共济失调——双侧小脑及其联系纤维，为椎基底动脉供血区；

定性：根据起病形式，考虑血管病；

实验室检查结果示糖化血红蛋白9.40%，血脂：总胆固醇6.09mmol/L，甘油三酯2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.58mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.12mmol/L，载脂蛋白B1.33g/L，载脂蛋白E65.00mg/L，游离脂肪酸1.00mmol/L；余未见明显异常。

辅助检查：颈部血管彩超示：双侧颈动脉斑块形成右侧锁骨下动脉内膜增厚右侧椎动脉阻力增高；胸部CT示：双侧胸膜增厚；主动脉、冠状动脉壁钙化；脂肪肝；心脏彩超提示：左室充盈异常，二尖瓣反流（轻度）；心电图示：窦性心律2.大致正常心电图。进一步行颅脑MRI、MRA(2023-03-18)：中脑急性或亚急性期梗死；脑内多发缺血、梗死、软化灶；颅脑MRA扫描符合：动脉粥样硬化表现；左侧大脑后动脉未见显示、右侧大脑后动脉P2段远端未见血流信号，不除外管腔重度狭窄-闭塞，基底动脉末端管腔狭窄。于2023-03-23头颈部CTA符合动脉粥样硬化表现：双侧颈总动脉分叉处钙化、非钙化斑块，管腔轻微狭窄；左侧锁骨下动脉非钙化斑块，管腔轻微狭窄；右侧锁骨下动脉混合性斑块，管腔轻微狭窄；右侧椎动脉起始处非钙化斑块，管腔轻-中度狭窄；双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块，管腔未见狭窄；基底动脉管腔局限性狭窄；右侧大脑后动脉纤细。

　　依据中国缺血性卒中分型（CISS），梗死区域虽为一个穿支动脉供血区，但患者颅脑血管多发狭窄，推测脑梗死的机制可能是大动脉粥样硬化导致动脉一动脉栓塞及低灌注。

诊断：脑梗死（椎基底动脉系统）2型糖尿病3.高脂血症。

给予阿司匹林肠溶片（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）双重抗血小板聚集、抗糖尿病降糖（二甲双胍缓释片、阿卡波糖）和他汀药物治疗，患者家属拒绝鼻饲。患者血糖控制尚可。于3月25日（入院第9天）出现头部不自主的左右旋转性震颤，坐位时明显，卧位时减轻，睡眠时消失，频率、幅度较小，肢体无不自主运动，精神状态较差，睡眠增多，构音障碍较前加重，声音低钝，睡眠增多，复查颅脑MR（3月30日）较3月23日MRI增加左侧小脑半球急性期梗死，中脑梗死面积未增加。

　　给予多巴丝肼、硫必利等疗效差，加用氯硝西泮头不自主运动稍减轻。给予补液、抗栓、改善循环对症支持治疗，患者症状稍好转于2023年4月13日出院。

最终诊断：1.脑梗死（中脑、小脑）（后循环系统）2.Wernekink连合综合征合并Holmes震颤3.2型糖尿病4.高脂血症

出院后5天，患者突然出现昏迷，圧眶无反应，双侧巴氏征阴性，入住ICU。4月19日颅脑磁共振DWI右侧小脑半球、左侧大脑脚见高信号，ADC呈低信号。患者出现双下肢静脉血栓，给予抗栓、抗凝治疗，疗效差，自动出院，电话随访于5月25日去世。

2、讨论

中脑存在众多连接小脑的神经纤维，小脑发出的纤维经齿状核中继后，经小脑上脚在中脑导水管前方中脑下部旁正中交叉至对侧中脑红核，形成Wernekink交叉。

中脑主要由大脑后动脉、后交通动脉、基底动脉及小脑上动脉的分支供血，基底动脉旁中央分支行经于脑干腹侧至四脑室底，供应脑干的内侧面，包括大脑脚内侧、感觉传导通路、红核、网状结构和内侧的脑神经核及Wernekink连合区，因此，当基底动脉旁中央分支闭塞时,即可引起Wernekink连合的损害，称为Wernekink连合综合征。

Wernekink连合区有双侧小脑上脚传出的纤维在此交叉，因此小脑性共济失调是Wernekink连合综合征最为常见的症状和体征。由于中脑体积小,神经纤维和核团紧凑，而Wernekink连合因其特殊的双侧交叉纤维，故有时中脑单一梗死灶也可导致双侧小脑性共济失调；中脑下部旁正中区的内侧纵束与Wernekink连合邻近，故Wernekink连合综合征患者也可出现核间性眼肌麻痹。查阅文献，双侧小脑性共济失调伴严重构音障碍是Wernekink连合综合征的主要特征。Wernekink连合的损伤可能会中断齿状核-红核-下橄榄核通路，从而导致早发性或延迟性软腭阵挛即Holmes震颤，但Holmes震颤发生率较低(16.7%)，这种震颤可能出现在脑梗死发作时或发作后3年，国外报道了1例类似的头部和肢体震颤患者,该文作者将这种不自主运动归类为Holmes震颤。Holmes震颤是由红核附近的获得性病变所引起,故又称为红核震颤。Holmes震颤的发病机制尚不明确，但普遍认为与黑质-纹状体通路、小脑-丘脑-皮质通路、齿状核-红核-橄榄核通路受损相关。齿状核-红核-橄榄核通路又称为格莫(Guillain-Mollaret)三角｡格-莫三角是由中脑红核､延髓下橄榄核与同侧小脑齿状核连接构成的等边三角形,其构成了小脑的一个重要的反馈调节环路,该通路从红核发出的纤维经中央被盖束到下橄榄核,再到小脑皮质､齿状核,而后返回红核｡而Wernekink连合区就在格-莫三角的交汇处,因此该区域的病变导致齿状核-红核-橄榄核通路的受损,从而引起了Holmes震颤｡

Wernekink连合综合征诊断主要依赖头部MRI检查,其中头部MRI扩散加权成像序列尤为敏感｡急性期可发现中脑导水管前方双侧旁正中区扩散受限,表观扩散系数下降｡部分患者头部MR血管成像､CTA及DSA可发现椎-基底动脉部分血管狭窄｡该患者即基底动脉管腔局限性狭窄。由于Wernekink连合综合征主要表现为双侧小脑性共济失调,因此需要与Miller-Fisher综合征､多发性硬化等相互鉴别｡

　　Wernekink连合综合征一般采用对因及对症治疗,因其通常继发于脑梗死,故予以抗血小板聚集､降脂稳斑､改善循环等治疗｡合并高血压病､糖尿病的患者还需给予对症降压､降糖治疗｡目前针对Wernekink连合综合征合并Holmes震颤，文献中报道的患者随访时间有限,预后暂不明确,但大多数报道患者经治疗后出院时症状较入院前均有所改善｡该患治疗后症状减轻，但患者后期并发症增多，病情加重，最终死亡。

综上所述,典型的Wernekink连合综合征表现为双侧共济失调､构音障碍､核间性眼肌麻痹和头部震颤｡双侧小脑性共济失调伴严重构音障碍是Wernekink连合综合征的主要特征,核间性眼肌麻痹和软腭阵挛不是诊断所必需,Holmes震颤也并不罕见｡Holmes震颤可能出现在卒中的急性期｡对于临床上出现双侧肢体共济失调及构音障碍等症状的患者,应考虑到本病,应对患者尽早行头部MRI,尤其是扩散加权成像序列检查。

　　　通过这一病例，我们学到很多，感谢郭富山主任的鼓励和支持，鞭策我们查阅资料和文献，让我们多认识、多学习！

聊城市第三人民医院神经四科、聊城市眩晕诊疗中心一站式解决患者及家属的困惑。

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