《伤寒杂病论》-桂枝汤类-（20）桂枝加大黄汤

子轩

一、桂枝加大黄汤【条文】

[279] 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

二、桂枝加大黄汤方

桂枝三两（去皮）大黄二两 芍药六两 生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【现代参考用量】 桂枝9g 大黄6g 芍药18g 生姜9g 炙甘草6g 大枣7枚

上6味，以水1400mL，煮取600mL，去滓，温服200mL，日3次。

【方论】本方为太阳误下，邪陷太阴而致营卫不和，脾胃失调之证。

太阳病未从表解，表邪证未罢，故见发热，恶寒，汗出；误下伤阴，阳大于阴，故阳明化热，胃肠津液亏损，则大便干结，糟粕停聚，气血不通，腹痛板实且拒按；苔黄，脉弦数亦属阳明化热之象。

方中桂枝汤解表祛邪，倍加芍药以和脾调中，缓急止痛，更加大黄之走而不守，以下里而通阳明之腑。诸味相协，以解表通肠道之实积，使之阴阳调和。

《伤寒贯珠集》曰：腹满而未实，痛而不甚者，可以桂枝加芍药和而解之。若大实大痛者，邪气成聚，必以桂枝加大黄越陷邪而去实滞也。夫太阴脾脏也，何以能实而可下。阳明者，太阴之表，以膜相连，脏受邪而腑不行则实，故脾非自实也，因胃实而实也。大黄所以下胃，岂以下脾哉。[尤在泾]

《伤寒来苏集》曰：若表未解，而阳邪陷入于阳明，则加大黄以润胃燥，而除其大实痛，此双解表里法也。……故桂枝加芍药，小试建中之剂，桂枝加大黄，微示调胃之方。[柯韵伯]

《绛雪园古方选注》曰：大黄入于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药，脾实腹痛，是肠中燥屎不去，显然太阴转属阳明而阳道实。故以姜、桂入太阳，升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾，反有理阴之功，即调胃承气之义。燥屎去而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。[王晋三]

总之，本方为表里双解，用桂枝汤以导陷入之阳邪，加大黄导其滞，以治实痛，使表里之邪，各有出路，为治太阳阳明并病之要方也。

三、桂枝加大黄汤功效主治

【功效】解肌祛邪，泻实通里，表里双解。【主治】

主症：发热，恶寒，自汗出，腹满实痛，拒按，大便秘结。

副症：舌苔白厚或黄厚，脉浮大而弦数或沉弦有力。

桂枝加大黄汤歌诀

桂枝大黄治腹痛，太阴阳明表里病。

调和气血泻结滞，胃弱之人宜慎用。

四、桂枝加大黄汤腹证：

腹肌紧张，或挛急，或腹满实痛拒按。

五、类方鉴别

桂枝加大黄汤与桂枝加芍药汤、小建中汤等之鉴别：

桂枝加大黄汤是太阳病误下，邪陷太阴，表证未罢。但它是阳明燥结，里有实邪。症见大实痛，拒按便秘。治要表里双解，导滞通实结。

桂枝加芍药汤也是太阳病误下，邪陷太阴，表证未罢。误下伤脾，气滞不运。症见腹满时痛，表证未罢。治则用阴和阳，理脾止痛（重用芍药）。

小建中汤病因阴阳两虚，导致中气虚寒。症见脘腹挛痛，喜得温按，心中悸而烦，虚劳里急。治则温中补虚，缓急止痛（重用芍药并加饴糖）。

六、应用范围

1.治桂枝加芍药汤证而有停滞者。[方极]

2.寒下已止，而大实痛者，桂枝加芍药大黄汤主之。[方机]

3.治腹中寒热不调而大痛者。[济阴纲目]

4.治痢疾发热恶寒，腹痛里急后重者。[类聚方广义]

5、用于痢疾初起有表证，腹痛而里急后重不甚者。此表证比葛根汤证为轻，又痢疾初起，用桂枝汤而腹痛稍剧者，宜此方，又用于痢中之调理，其痛剧时，先用以和痛也。[方舆輗]

现代临证，本方常用于痢疾，肠炎伴有里急后重，或因服桂枝加芍药汤后大便秘结，以及肠痉挛或肠麻痹性便秘等；亦可用于麻疹、荨麻疹等病症而见本方证者。

七、古今衍方

桂枝加芍药附子大黄汤：本方加附子。治疝家发热恶寒，腹中拘挛，痛引腰脚，或阴卵焮（xìn，肿胀）肿，二便不利者；又治干脚气，筋挛骨痛，或十指冷痹，大便难者。[类聚方广义]

八、临床报道

1.桂枝加大黄汤与“脾家实”：关于“太阴大实痛”一证，历代不少诸家都认为是“阳邪初陷太阴”，胃肠中有宿食、粪便所致。因此，也就把该方看成了表里两解的方剂。近阅李克绍编著的《伤寒解惑论》一书，其中对此问题提出了不同的看法。根据原文和该方的证治，分析了“脾家实”；同时，又从桂枝汤的功能和加倍芍药、加大黄的目的诸方面，反复论证本证并不是“表里同病”，而该方也不是“表里两解”之剂。对于这种解释，本人认为观点明确，说理透彻，就所知的文献范围内，此论确有独到之处。[山东中医学院学报，1981，（4)：53]

注：此论确与古今诸家对本方证论述观点相异，有益于临证参考。

2.桂枝加大黄汤证即太阴脾实证：从原文看，脉证与药相合，均属太阴；以方药测之，亦属太阴；由临床验证，亦相合。三方面论述，认为桂枝大黄汤证非太阳兼阳明，或太阳初陷太阴，或太阴转属阳明，而应视为太阴脾实证。[陕西中医，1987，（4)：169]

3.浅析《伤寒论》279条之实质意义及归属：《伤寒论》279条言“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。历来对本条争议颇多，莫衷一是。主要有三个方面，一是兼表与无表之争，有的认为桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤均为两解表里之剂，有认为两方都是治里之剂；二是证候虚实之争，有认为属虚证，有认为属实证；三是桂枝加大黄汤证的阳实与阴实之争，有认为属于阳明实证，有认为属于太阴实证。李培生先生主编的高等医药院校教材《伤寒论讲义》酌古参今，细绎经文，认为本条是太阳病误下伤脾，邪陷太阴，脾伤气滞络瘀之里证、实证，深得经旨，足以破疑解惑，惜乎教材将本条列人太阴病兼变证，认为是太阴病之变证，可谓美中不足，未免自相矛盾，而又使读者陷入扑朔迷离之中。

众所周知，所谓变证，即坏病。清·柯琴《伤寒论注·桂枝汤证下》言：“坏病者，即变证也。”是指某一经之病因误治而致病证发生变化，以病情恶化而得名。变证的最主要特点，是由某一经之病变化而来，但已不属于某一经之病，而且也难以明确归入六经病本证，而279条之桂枝加芍药汤证和桂枝加大黄汤证，都属于足太阴脾伤气滞络瘀所致，病邪并未离开太阴经，何况仲景明言“属太阴也”，岂能列为太阴病变证。

教材之所以将上述两证列为太阴病之变证仍是未能完全摆脱“实则阳明，虚则太阴”之传统识见，把阳明病与里热实证、太阴病与里虚寒证完全等同起来，实质上是不符合阳阴与太阴生理、病理的。事实上，“实则阳明，虚则太阴”，是说明太阴、阳明同属土而居中焦，二者互为表里，可以相互转化的密切关系，决不是机械地等同于虚证、实证。教材在具体分析论述279条之证时，承认了太阴病也有实证，但在分属归类时又列入太阴病变证，未列人太阴病本证，未免互相抵悟，前后矛盾。

实际上，无论从《伤寒论》原文来看，还是从临床实践观察，阳明病虽以里热实证为主，也有虚寒证，太阴病以里虚寒证为主，亦有里实证。如191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”。194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。”195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”243条“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之”。以上条文皆详细地论述了阳明虚寒证的症状、治法和主方。而279条正是论述了太阴里实证的主证主方，乃是缘于太阳病误下，邪陷太阴，脾伤气滞络瘀，而致腹满时痛，治用桂枝加芍药汤通阳益脾，活血和络。若腐秽壅滞较甚而致大实痛，则加少量大黄以泄其壅滞。大多注家一方面抱定太阴为里虚寒证之偏见，另一方面也拘于芍药酸敛之义，认为“腹满时痛”乃虚邪也，用芍药能益脾安中止虚痛，大实痛为热，加大黄是泻阳明之实。这都是只着眼个别现象，不符合经旨和实际的。事实上，芍药早在《神农本草经》中即言“治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”清·周岩《本草思辨录》更分析入微，认识深刻，认为芍药具有敛与破双重作用，“既能入脾破血中之气结，又能敛外散之表气以返于里。凡仲圣方用芍药，不越此二义”，“桂枝汤因卫气外泄不与营合，故于桂甘温经驱风之中，用芍药摄卫气就营气，营气本未尝结，何待于破，此敛之义也。当归芍药散治腹中疗痛，此破之义也。桂枝加芍药汤治腹满时痛，此敛与破兼者也（满须敛，痛须破）”，“腹痛为太阴血中之气结，芍药以木疏土破结，故为腹痛专药”。至于桂枝加大黄汤，清·秦之桢《伤寒大白》曰“承气汤，下阳明腹痛者；桂枝加大黄汤，治太阴腹痛也。大肠热结，不用桂枝、大黄；脾家秽腐，不用承气汤。”秦氏将太阴腹痛与阳明腹痛相比较，明确指出太阴腹痛乃腐秽不去所致，它与肠中燥屎阻结的阳明腹痛完全不同，此说颇为中肯，极有实践意义。

诚然，太阴为三阴之始，阳气已衰，以虚寒病变为主，即使表现为实证，亦当知其脾气已虚，故仲景于280条谆谆告诫“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。”示人应注意“胃气弱易动”，要控制芍药、大黄用量，以防过剂伤正。严格地说，279条所述之证为虚实夹杂之证，以实邪为主。

著名伤寒学家李克绍先生在其《伤寒论语释》中，将太阴里证分为太阴里寒和太阴里实两类证治，可谓卓有见地。他认为“太阴里证，以腹满时痛为主证，有虚有实。属于脾脏虚寒的，食不下，吐利，宜四逆辈温之。属实的，是由于误下表邪内陷，脾络不通所，宜桂枝加芍药汤，破阴结，通脾络；大实痛者再加大黄。”此说对于理解和掌握279条之精神实质，颇有启迪，值得细研。

总之，279条之证亦为太阴病之本证，只不过较之虚寒证少见，绝不能列为太阴病之变证。诚如冉雪峰先生在《冉注伤寒论》中所言“桂枝四逆，是太阴正面，太阴常法……桂枝加芍药、桂枝加大黄，是太阴反面，太阴变法。总之不离太阴为近是。各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大黄，即扯向阳明，经论旨意毫未领略。”[浙江中医杂志，1996，(6):266-267]