《伤寒杂病论》-桂枝汤类-（19）桂枝加芍药汤

子轩

一、桂枝加芍药汤【条文】

[279] 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

二、桂枝加芍药汤方

桂枝三两（去皮）芍药六两 甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）生姜三两（切）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，三服。本云：桂枝汤，今加芍药。

【现代参考用量】 桂枝9g 芍药18g 炙甘草6g 生姜9g 大枣7枚

上5味，以水1400mL，煮取600mL，去滓，温服200mL，日3次。

【方论】本方为太阳误下，邪陷太阴，脾气受伤之证治。

太阳病表证误下，阴邪转属太阴，表证未解，发热，恶寒，汗出；误下使脾络不通，而失其职司，故见腹满时痛，喜按，下利。

方用桂枝汤调和营卫，倍芍药以益脾和中，而除腹满之时痛，此乃用阴和阳之法也。

《伤寒贯珠集》曰：病在太阳，不与解表，反而攻里，因而邪气乘虚陷人太阴之位，为腹满而时痛，陶氏所谓误下传者是也。夫病为邪陷而来者，必得邪解而后愈；而脏阴为药所伤者，亦必以药和之而后安。故须桂枝加芍药汤主之。桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴也。按“伤寒阳脉涩，阴脉弦法当腹中急痛者，与小建中汤；不差者，与小柴胡汤”，此亦邪陷阴中之故，而桂枝加芍药亦小建中之意。不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳。[尤在泾]

《绛雪园古方选注》曰：桂枝加芍药汤，此用阴和阳法也，其妙即以太阳之方治太阴之病，腹满时痛，阴道虚也，将芍药一味倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药，且加芍药又能监桂枝，深入阴分，升举其阳，解太阳陷入太阴之邪，复有姜枣为之调和，则太阳之阳邪不留滞于太阴矣。[王晋三]

总之，本方证为太阳误下，邪陷太阴，太阳表邪未解，故仍用桂枝汤解表，腹满时痛者，倍用芍药以和脾止痛。本方为用阴和阳法之典范，为治太阳太阴并病之要方也。

三、桂枝加芍药汤功效主治

【功效】调和营卫，理脾和中，缓急止痛。

【主治】

主症：发热，恶寒，自汗，腹满时痛，喜按，下利。

副症：苔白薄，舌质淡红，脉弦细或弦而无力。

桂枝加芍药汤歌诀

桂枝加芍为建中，表里并病腹满疼，

芍药加倍为缓急，虚劳里急常为宗。

四、桂枝加芍药汤腹证

腹部膨满，腹直肌拘挛，状如棒状，但腹软者亦有之（腹泻已久者）。

五、类方鉴别

桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤、小建中汤等之鉴别

桂枝加芍药汤病因为太阳病误下，邪陷太阴，表证未罢。误下伤脾，气滞不运。症见腹满时痛，表证未罢。治则用阴和阳，理脾止痛（重用芍药）。

桂枝加大黄汤也是太阳病误下，邪陷太阴，表证未罢。但它是阳明燥结，里有实邪。症见大实痛，拒按便秘。治要表里双解，导滞通实结。

小建中汤病因阴阳两虚，导致中气虚寒。症见脘腹挛痛，喜得温按，心中悸而烦，虚劳里急。治则温中补虚，缓急止痛（重用芍药并加饴糖）。

六、应用范围

1.本方治桂枝汤证，而腹拘挛甚者。[类方聚广义]

2.本方治桂枝汤证，而腹拘孪剧者。[方极]

3.烦，脉浮数，无硬满状者，腹满寒下（寒性下利），脉浮，或恶寒，或腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之。[方机]

4.其人宿有癥瘕痼癖，因痢疾引起固有之毒，作腹满痛者，此方为之主剂。假令因宿食而腹痛，吐泻已后，腹痛尚不止者，此固有之毒所为也。盖桂枝加芍药汤，不仅治痢毒，只痛甚，或痢毒既解而痛不止之类，皆由固有之毒也。此方主之。[方舆輗（fāng yú ní）]

5.治太阳病下之后，因而腹满时痛者属太阴也，桂枝汤原方芍药加三两。[退思集·类方歌注]

现代临证，适用于脾虚下利腹痛、细菌性痢疾、肠炎、胃下垂、腹部手术后腹膜粘连疼痛、腹部不适、肠管狭窄、三叉神经痛、食物中毒等病症而见本方证者。

七、临证加减

1.本方加附子或白术附子，治梅毒风湿病（历节痛风）、脚气等病。[麻疹一哈]

2.肠炎腹泻已久，致体虚贫血者，本方合人参汤。

八、古今衍方

中建中汤：本方合大建中汤（去饴糖），用于脾胃虚寒之习惯性便秘。[大琢敬节氏（日本）]

九、临床报道

1、应用桂枝加芍药汤治疗妇科腹部不定愁诉的经验：以主诉便秘、下腹痛和腹部胀满的16例患者为对象，其中多数为体力较差的虚证患者，而且其中也包括有抑郁倾向的患者。对上述患者给予桂枝加芍药汤，每日至少6.0g，服用2周，若有效可继续服用。另外，服用桂枝加芍药汤时，没有立即停止以往使用的镇痛剂。结果：显效（症状消失）11例、有效（症状减轻）5例，无1例出现副作用。效果出现的时间快则为服药第2天，迟则为服药第7天。根据效果出现的时间，部分患者于服药第3天停用镇痛剂，其余最迟在第7天停用镇痛剂。由此认为，应用桂枝加芍药汤治疗妇科不定愁诉有效，而且还可能使镇痛剂的用量减少或停用。[国外医学·中医中药分册，1996，（3)：38]

2、小柴胡汤合桂枝加芍药汤治疗三叉神经痛：临床使用卡马西平（CBZ）等抗痉挛药治疗三叉神经痛，虽有一定疗效，但其副作用和长期疗效值得考虑。以1993年1月至1994年6月就诊的适合药物疗法的患者34例为治疗对象，其中男性8例，女性26例。根据国际头痛学会的诊断标准进行诊断。开始服汉方药年龄66.7±11.6岁，发病年龄57.4±12.4岁；患侧：右侧20例，左侧13例，两侧1例；三叉神经患支：V1例，V218例，V12例，V1+2+31例，V2+32例。给予小柴胡汤和桂枝芍药汤提取剂各4~5g，分成2包,在早餐及晚餐前30分钟服用，每次1包。对已服用CBZ的患者，如果使用汉方药后疼痛减轻的，CBZ减量；对未服CBZ轻度疼痛的患者，仅服汉方药。如果疼痛剧烈，影响进食及日常生活者，汉方药与CBZ并用。治疗过程中，详细询问并记录服药情况、疼痛程度及频率、综合自觉改善程度等。汉方药的疗效判定标准，以未服用CBZ，服上方2周以后疼痛减轻，或已服CBZ，服上方后，减少CBZ用量，疼痛减轻为有效；以无论CBZ服药状况如何，服上方后，疼痛不减轻或增加为无效。结果：开始服用汉方药时，已服用CBZ的患者19例，减轻14例，有效率78%，2周后CBZ服用量明显减少，4例患者可停用；开始服汉方药时，未服CBZ的患者15例，疼痛减轻或消失8例，有效率73%。如果除去不能判定效果的4例，30例中22例（73%）患者服小柴胡与桂枝加芍药汤有效。[国外医学·中医中药分册，1996，(4)：35~36]

3.仲景用芍药止痛的配伍规律探讨：温经止痛常配附子、桂枝、吴茱萸、细辛等，用于各种寒性痛症。清热止痢、清热利湿，常配黄芩、知母等，用于热痢腹痛、热性痹痛。温中补虚、缓急止痛，常配饴糖、桂枝、甘草等，用于虚寒腹痛及胃脘痛等症。调肝养血，配当归、川芎、阿胶等，用于妇人下血、妊娠腹中痛。行气通便、疏肝理气、缓急止痛常配大黄或柴胡、枳实等，用于腹痛拒按、大便秘结等里实证或肝气郁滞之胁肋痛。芍药止痛剂量均重用至六两，如小建中汤、桂枝加芍药汤等。[江西中医学院学报，1996，（4):15~16]

4.《伤寒论》腹痛治疗十三法：腹痛究其病因病机，有虚实两端。属实者，为邪实阻滞，气机不通而成；属虚者，为气血虚寒，络脉失养而致。总之不通则痛，归纳仲景治腹痛十三法。

（1）泻肝实脾法：邪入少阳，枢机不利，肝胆气郁，横逆犯脾之腹中痛而兼胀证。治宜小柴胡汤和解少阳，以泻肝实脾，使肝气以舒，胆气以和，脾不受侮，则痛自瘥。

（2）疏肝和胃法：肝胃气滞，阳气被郁，升降失司之腹中痛证，以胃脘为主，痛而兼呕，或恶心，或暖气，治宜四逆散疏肝和胃，透达郁阳，使肝气升，胃气降而痛自愈。

（3）泻热逐水法：邪热内传，水热互结，胃肠阻滞，气血不通之腹痛证，从心下至少腹，部位较大，疼痛较甚，痛而拒按。治宜大陷胸汤泻热逐水，使水热分消，胃肠得通，通则不痛。

（4）通腑泻下法：邪入阳明，从热化燥，气机壅滞之腹痛证，疼痛以脐部为著，甚者可触及团块状的燥屎。治宜大承气汤通腑泻下，肠道得通，腹痛自瘥。

（5）温中散寒法：病入太阴，脾阳不运，寒湿不化，胃肠气滞之腹痛证，腹部隐隐作痛，得热则舒，得按则缓。治宜温中散寒，轻者用理中汤，重者用四逆汤。

（6）建中缓急法：中焦虚寒，气血不足，土虚木贼之腹痛证，拘急挛痛，喜热喜按，治宜小建中汤调和气血，补中缓急，则腹痛而愈。

（7）温阳和络法：误下伤脾，脾伤气滞，络脉瘀阻之腹痛证，虽腹时痛，或大实痛但无自利益甚之虚寒征象。治宜桂枝加芍药汤温阳和络，大实痛者，加大黄取其泻实导滞。

（8）清上温下法：邪热壅上，寒邪居下，升降失调之腹痛证，腹中痛而兼有欲呕吐。治宜黄连汤清上温下，以复中焦升降之职，而治腹痛。

（9）温阳固脱法：病入少阴，脾肾阳虚，统摄无权，大肠滑脱之腹痛证，乃虚寒所致，伴有便脓血、滑脱不禁之证。治宜桃花汤温阳固脱，而腹痛自止。

(10）温阳化气法：邪入少阴，肾阳虚惫，寒湿内停，水气不化而泛溢之腹痛证，乃阴寒水气为患，伴有四肢沉重，小便不利，大便自利。治宜真武汤温肾壮阳，化气行水，使肾阳得温，水气得化，而腹痛自愈。

（11）化气利水法：表邪不解，循经入府，气化失调，水蓄下焦之腹痛证，少腹胀满、急迫、疼痛不适。治宜五苓散化气利水，则满痛急迫自除。

（12）泻热逐瘀法：表邪不解，邪热内陷，血热互结，瘀阻下焦之腹痛证，其部位在少腹，按之硬满疼痛。治宜抵当汤泻热逐瘀，则硬满疼痛自除。

（13）滋阴濡筋法：大病新瘥，余邪未尽，元气未复，又行交合，重竭精气，复伤阴津之腹痛证，即后世谓宿阴证之兼证。治宜烧裈散滋阴降火，濡润阴筋，正复邪去，则腹痛自止。[中医函授通讯，1997，(6):1~2]

5.浅谈仲景治腹痛：文中将仲景治腹痛诸法归纳如下。

（1）泻热逐水：太阳病表证未解，邪热内陷，热与水结而致腹部硬痛。治宜大陷胸汤，使邪热水饮得去，则腹痛止。

（2）清热涤痰：太阳病外证未解，邪热内陷，热与痰结而致上腹痛。治宜小陷胸汤,使热除痰清，则腹痛止。

（3）通便泻热：邪热宿食燥屎结于胃肠，使脏气不通而腹满痛。治宜大承气汤，使胃肠中邪热宿食燥屎一泻而出，脏气通畅，则腹痛除。

（4）和解少阳：少阳枢机不利，郁而化火，克及脾土，致脾结不通而腹痛。治宜小柴胡汤去黄芩加芍药，使少阳得舒，气机条达，则腹痛除。

（5）清热散寒：外证未解，邪热乘虚内陷，寒热结于中焦而腹中痛。治宜黄连汤，使寒热得清，腹痛自止。

（6）健脾祛湿：脾阳虚，运化无权，寒湿内盛而腹痛。治宜四逆汤、理中汤，使脾阳渐旺，寒湿去，则腹痛止。

（7）扶阳镇水：肾阳虚，不能制水，水气内停，湿阻太阴，脾结不通而腹痛。治宜真武汤，使肾阳充，水湿去，则腹痛止。

（8）温中涩肠：少阴病，寒邪渐深，寒湿不化，留滞小肠而腹痛便脓血。治宜桃花汤，使阳气渐旺，寒湿得去，则腹痛便脓血可除。

（9）通阳化湿：阳虚不能化湿，湿邪内盛，滞于大肠而腹中痛。治宜四逆散加附子，使湿去阳通，则腹痛止。

（10）温中健脾：脾气虚弱，阴寒内盛而致里急腹中痛。治宜小建中汤，使中气建立，则腹痛止。

（11）养血平肝：肝郁气滞，血行不畅所致奔豚证之腹痛。治宜奔豚汤，使肝气舒，肝血足，则腹痛止。

（12）和解攻里：少阳阳明合病，而致心下满痛。治宜大柴胡汤，使少阳阳明之邪得解，而心下满痛除。

（13）温中散寒：脾胃虚寒，阳气不足，阴气有余，寒气攻冲而致腹痛。治宜大建中汤，使中气旺，寒气消，而腹痛除。

（14）散寒降逆：脾胃阳虚，寒饮内停，奔迫于肠胃之间而致雷鸣腹痛。治宜附子粳米汤，使阳气复，阴寒除，则腹痛止。

（15）温阳通便：寒实内结，大便不通而致腹痛。治宜大黄附子汤，使寒去便通，则腹痛止。

（16）破积散寒：寒气内结，阳气不行，风冷邪气搏结于下焦而致寒疝腹痛。治宜大乌头煎，使寒散积破，则腹痛止。

（17）养血散寒：肝血虚气亦虚，气虚则寒自内生而致腹中痛。治宜当归生姜羊肉汤，使血充寒去，则腹痛止。

（18）和营温里：阴寒内盛，阳气不行，又感寒邪，外寒与内寒交盛而身痛腹痛。治宜乌头桂枝汤，使表里双解，内外寒皆散，则腹痛止。

（19）泻热逐瘀：实热积滞于肠，热盛肉腐而致腹痛。治宜大黄牡丹汤，使热毒积聚得下，则腹痛止。

（20）安胃杀虫：脏气虚寒，蛔虫扰动而腹痛。治宜乌梅丸，使脏温蛔安，则腹痛止。[黑龙江中医药，1994，（2）：26~28]