糖尿病基本知识随谈 （三）

杜医生

　　这一集讨论的内容：治疗糖尿病的注射药物、糖尿病并发症、糖尿病的日常管理。

糖尿病注射用药

（一）胰岛素

治疗糖尿病的注射药物，主要是胰岛素，因为胰岛素是蛋白质，口服后可以被消化分解失去活性，从而失去降糖作用，所以必须注射使用。

人体内升高血糖的激素有四到五种，而胰岛素是人体内唯一能够降低血糖的激素，所以胰岛素在人体内的作用是至关重要的。

引发糖尿病的根本原因，就是胰岛β细胞分泌胰岛素的相对不足和绝对不足，导致人体内的糖、蛋白质、脂肪代谢障碍所致，补充胰岛素，就是利用外源性胰岛素协同内源性胰岛素，治疗二型糖尿病和一型糖尿病。

胰岛素在人体内的作用：

1、调节糖代谢：胰岛素能够促进全身组织对葡萄糖的一些摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原的异生，将人体的血糖保持在正常的范围之内。

2.调节脂肪代谢：胰岛素能够促进脂肪的合成与储存，同时抑制脂肪的一些分解和氧化，使血中的游离脂肪酸不断的减少，达到非常好的降糖的效果。

3.调节蛋白质代谢：胰岛素能够促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，并且能够抑制蛋白质的分解，因此有利于蛋白质的生成。

4、胰岛素可以促进钾离子和镁离子向细胞内转运，维持细胞正常功能，协助降糖。

胰岛素的种类

胰岛素按照作用时间的长短，可以分类为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素和长效胰岛素。

1、速效胰岛素：

速效胰岛素比较符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，比人胰岛素快3倍，达峰时间短，可以有效地控制餐后血糖。需注意的是，用药10分钟内应进食碳水化合物，否则易致低血糖。

常用的速效胰岛素制剂有门冬胰岛素、赖脯胰岛素。

　　2.短效胰岛素：

短效胰岛素与人的生理分泌模式有一定的差异，皮下注射后半小时内起效，应注意进餐时间和注射时间。

常用的短效胰岛素制剂有：重组人胰岛素注射液、常规重组人胰岛素注射液等。

　　3.中效胰岛素：

皮下注射中效胰岛素后，胰岛素可以缓慢平稳释放，出现低血糖的风险较短效胰岛素小，一般与短效制剂配合使用，也有单独使用的，多分为早晚两次注射。

常用的中效胰岛素制剂有：低精蛋白锌胰岛素、精蛋白重组人胰岛素。

　　4.预混胰岛素：

预混胰岛素是指含有短效胰岛素和中效胰岛素的混合物，制剂中的短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后血糖，中效成分缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用。

常用的制剂有：门冬胰岛素30注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）等。

　　5.长效胰岛素：

皮下注射后可24小时保持相对恒定浓度，无明显峰值出现。一般为每日傍晚注射，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖。

常用的长效胰岛素有德谷胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液等。

使用胰岛素，一定要在专业医生指导下，结合实际病情，选用合适的药物，切勿自行用药治疗。

（二）GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂也叫胰高血糖素样肽受体激动剂，是近年来开发较新的降糖药。人体内GLP-1是由肠道L细胞分泌的一种肽类激素，它的作用机制是作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的合成和分泌，还可以刺激胰岛β细胞的增殖和分化，抑制胰岛β细胞的凋亡，具有保护胰岛功能的作用。

该药具有抑制食欲和延缓胃排空的作用，通过这些作用共同达到降糖的效果。

GLP-1受体激动剂副作用：

1、胃肠道反应：胃肠道反应是GLP-1受体激动剂最常见的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、消化不良等症状。

2、低血糖反应：单独使用出现低血糖的风险较低，但与其他降糖药物联合使用时，可能会出现低血糖反应。当患者出现头晕、乏力等症状时，应立即停药，及时就医；

因为是肽类激素，所以必须注射使用，且目前价格昂贵，每月治疗费用可达数千元，患者可根据自己的经济条件及效价比选用。

　　治疗糖尿病的药物非常繁杂，且每个病人的病情又不尽相同，没有专业知识的人，很难通过自行阅读、学习而达到自行治疗，因此，必须找专业医生根据病人个体的实际情况，结合病程、病情，估计胰岛的功能情况，结合实验室检查，做出适合病人个体的医疗方案，长期坚持用药，并适时进行调整，才能将每个糖尿病人的病情控制在理想状态。

糖尿病的并发症

糖尿病并发症是指在糖尿病基础上继发的疾病。

糖尿病并发症几乎可以累及全身各个器官系统，包括心血管、脑、肾脏、神经、视网膜、皮肤及四肢，严重时可发生心肌梗死、脑血管疾病、肾功能衰竭、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等严重致残、甚至危及生命的并发症。

糖尿病的危害，主要来自并发症，其发生的早晚和轻重程度，取决于血糖的治疗情况和稳定性，血糖的波动幅度越小越好，血糖控制得越接近正常值，越稳定，其并发症的发生越晚、程度越轻。

值得庆幸的是，糖尿病的各种并发症是可以预防的，积极控制血糖是关键，稳定、正常的血糖，可以极大延缓、延长并发症发生的时间和程度，让糖尿病人享受正常人的健康生活和天年。

　　糖尿病的并发症可分为急性和慢性两大类。

糖尿病急性并发症

1、低血糖：

病因：降糖药服用剂量过大；两种以上降糖药联合使用不当；用药后延迟进餐；限制饮食过度；两餐间或睡前没及时加餐；空腹大量饮酒；运动量增加却没有及时加餐或空腹时进行锻炼等。

临床表现：轻者表现为饥饿感、心慌、出汗、手抖、面色苍白、软弱无力等症状，重者可神志不清、昏迷，甚至死亡。

糖尿病低血糖处理：意识清醒的轻症患者可立即进食高糖食品如糖果、甜饮料、饼干、面包等，15分钟后症状不缓解可重复进食一次。

使用阿卡波糖的患者出现低血糖时，不能用面包、饼干、糖果等食物提高血糖，要立即口服葡萄糖液方能凑效；

对于昏迷的重症患者，应立即给予高浓度葡萄糖溶液静脉输注；

（樱花中的观音、南京玄武湖）

　　2、酮症酸中毒：

病因：当糖尿病患者在胰岛素严重缺乏时，机体通过分解脂肪来获取能量，在此过程中人体会生成一类酸性物质— 酮体，大量酮体聚积会导致酮症酸中毒。

临床表现：病人出现极度口渴、多饮、多尿、全身乏力等；消化道症状明显如厌食、恶心、呕吐、腹痛等；神经系统症状如头晕、头痛、表情淡漠、嗜睡、烦躁；脱水症状如口舌干燥、眼窝深陷、尿量减少等；重者可有休克，患者呼吸加深加快，口中有烂苹果味儿。

3，非酮症高渗性昏迷

病因：a、应激，如严重感染，各种手术，严重创伤，脑血管意外，中暑等；b、各种原因导致的失水过多，如呕吐，腹泻，大汗等；c、饮水不足；d、大量使用利尿剂；e、短期内摄入大量糖分。

临床表现：a、多见于老年患者；b、除糖尿病的典型症状外，患者多合并有突出的神经系统表现，比如烦躁不安、谵妄、嗜睡，甚至昏迷；c、血糖多升高明显，大于33.3mol/L，尿糖呈强阳性，血浆渗透压多大于320mosm/L，d、可以合并糖尿病酮症。

处理：糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷，属于糖尿病的紧急严重状态，治疗不及时可导致死亡，所以，一旦发现，必须尽快送医院抢救。

糖尿病慢性并发症

高血糖可以损害身体的所有器官和组织，因而糖尿病对人体健康的最大危害是各种严重并发症，常常可以致盲、致残、多脏器功能受损、抵抗力下降诱发各种严重感染，严重影响病人的寿命以及生活质量。

临床 常见且对身体危害比较严重的并发症有：

眼睛：血糖长期升高，可导致视网膜血管病变，引起视力下降甚至失明。糖尿病患者发生白内障、青光眼、眼底出血等眼病的机会也明显增高。

足部：足部受伤后伤口难于愈合，可出现伤口感染和溃疡（糖尿病足），病情严重者，可发生全身感染和骨髓炎等，治疗效果差时或不及时可导致截肢。

心脑血管：动脉粥样硬化的危险因素如肥胖、高血压、血脂异常，在糖尿病人群中比较普遍，如不及时进行有效的干预和治疗，发生动脉粥样硬化的患病率较高、发病更早、病情进展较快，从而引起心脑血管的并发症，如心梗、脑梗、脑出血等。

肾脏：造成糖尿病肾病，最终可能引致肾功能衰竭，是糖尿病致死的重要原因。肾功能衰竭严重时需要依靠透析和肾移植来维持生命。

神经：最常见的是多发性神经炎，产生肢端感觉异常，感觉过敏、刺痛、灼热感、袜套样的感觉，是导致糖尿病足的主要原因。糖尿病还可以影响自主神经系统，导致胃肠功能、生殖系统功能和心脏功能的紊乱。

感染：糖尿病容易并发各种细菌、真菌感染，如反复发作的肾盂肾炎、膀胱炎、疖、痈等皮肤化脓感染，足癣、体癣等真菌感染等。

处理：

1、治疗糖尿病并发症的关键是，积极治疗原发病—糖尿病，把血糖控制在正常范围或尽量接近正常范围，延缓和减轻并发症的发生；

2、针对所形成的不同并发疾病，给予相应的专科治疗。

（樱映枫桥、苏州）

七、糖尿病的日常管理

糖尿病是一种终身性疾病，一旦发生必须终身治疗，所以糖尿病日常的管理也非常重要，对治疗和控制糖尿病起着非常重要的作用，管理内容有下面几个方面。

1、严格控制饮食，具体内容见前糖尿病的非药物治疗；

2、加强身体锻炼，运动可降低胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，减少胰岛素用量；

3、尽量控制体重至理想范围；

理想体重可用下面公式判断：

身高（厘米）— 105 = 理想体重

也可以用体重指数（BMI）判断：

体重（公斤）➗ 身高（米）平方

正常值为18.5 — 24，大于24为超重，大于28为肥胖。

4、合并有高血压病的糖尿病患者，要控制好血压，最好控制在小于130/80毫米汞柱。

5、定期监测空服血糖、餐后血糖，判断治疗效果，指导控制饮食和调整用药；

6、每年测一至两次糖化血红蛋白，以判断阶段性（3-4个月）血糖控制效果；

7、每年测一到两次尿蛋白、尿微量白蛋白，以便早期发现肾功能损害情况；

8、定期测血脂，血脂高时，及时用降血脂药降脂，去除动脉硬化致病因素，预防心脑血管的损害。

6、每年查眼底一次；

10、使用具有肝脏损害的降糖药时，要定期查肝功。

11、积极治疗并发症；

12、尽量避免用热水泡脚，糖尿病人末梢神经受损，反应迟钝，容易烫伤，诱发糖尿病足。

13、纠正不良生活习惯，戒烟戒酒；

14、二甲双胍可影响维生素B12的吸收，长期应用二甲双瓜的患者，要注意补充维生素B 12。

　　有关糖尿病的基本知识到这里基本上已经讨论完了，原本还想聊一下糖尿病的危害、预后和预防，回头看看这些问题在前面内容里基本上全部都涵盖了。

我在文中反复说，糖尿病的危害不在于糖尿病本身，而是高血糖对身体重要脏器组织如眼、足、心、脑、肾、神经损伤形成的各种并发症，严重的影响到了病人的健康，极大地降低了病人的生活生存质量，甚至威胁到病人的生命。

所幸的是，糖尿病是可防可控的，只要能够在糖尿病早期得到及时的诊断和治疗，甚至在糖尿病前期就能得到有效干预，把血糖控制在正常或基本正常范围，就可以有效阻断高血糖对全身组织及重要器官产生伤害，尽最大可能延长、延缓糖尿病并发症的发生时间和严重程度，让糖尿病人享受和正常人一样的生活质量和寿命预期。

即便是中晚的糖尿病患者，降低血糖，稳定血糖，也是阻止、延缓糖尿病并发症的重要措施。

所以，对糖尿病前期进行干预，改变不良的生活习惯，及时去除致病因素，在糖尿病一但确诊，就长程、有效地把血糖控制在正常范围，有着非常重要的作用。

　　（文中照片除了有说明的以外，其余的均拍摄于太湖的鼋头渚）

　　中国人上世纪60年代，在世界上首先发明了人工合成胰岛素，给糖尿病的治疗，开创了里程碑式的意义。

胰岛素替代疗法，是目前治疗糖尿病的重要措施，不论糖尿病的早期、中期、晚期都可使用，尤其是在糖尿病后期，机体胰岛β细胞功能衰竭以后，胰岛素成了唯一可用之药。

胰岛素替代疗法，减轻了胰岛β细胞的负担，可以极大延长、延缓胰岛β细胞的衰竭的过程，让糖尿病人稳定控制血糖变得更容易。

胰岛素治疗糖尿病，效果可靠、几乎没有副作用，性价比也非常高。

糖尿病人若出现有胰岛β细胞分泌功能受损时，（血液检测：空腹血清胰岛素水平很低，口服醣类食物后胰岛素分泌无高峰值出现、或上升缓慢；血清C-肽水平低）更要及早使用胰岛素，避免胰岛β细胞近一步衰竭。

胰岛素的唯一不足是，必须注射给药，比起口服用药来说显得有些不便，尤其是对经常外出的人更是明显，但是，相对于胰岛素在治疗糖尿病中的优势，这点不便就显得微不足道了。

愿天下人都身体健康，快乐生活！

愿所有的糖尿病人，在经过合理的治疗后，都能安享晚年！

谢谢你的观看。

2023年6月1日