第四十一篇：致密性骨炎vs骶髂关节炎

高斯运动康复案例

今天是2023年5月18日，高斯答疑群里分享了一个关于骶髂关节疼痛的案例，我们来看具体问题分析。

结合病人主诉和影像检查，初步诊断是：骶髂关节和髋关节排列异常，导致臀中肌鞘膜发生过度扭转，表现酸困和胀痛感。

评估思路如下

首先病人主诉症状的表现区域在骶髂关节附近，所以优先考虑骶髂关节问题，因此病人去医院做了CT检测，在报告单上给出的诊断是致密性骨炎。

临床上常见的骶髂关节问题有：骶髂关节炎、致密性骨炎、强直性脊柱炎，其中强制性脊柱炎的典型症状与主诉完全不吻合，所以不考虑这个病因，在此也不做其他赘述，主要是讨论骶髂关节炎和致密性骨炎的区分。

骶髂关节炎和致密性骨炎常常容易被混淆，想要区别这两种病症，需要先了解以下几点：

1、从临床的发作比例来对比，骶髂关节炎要远多于致密性骨炎

2、从两者诱发的症状来对比，都是很有可能诱发某一侧骶髂关节的疼痛

3、从疼痛诱发规律来对比，都是主要与骶髂关节的载荷有关，比如久站、久走、久劳动都会诱发或加重骶髂关节的疼痛

4、从检测实验结果来对比，通常针对骶髂关节的问题，会选择做4字实验和叩击实验，两种病症都有可能让检测实验呈阳性

5、从发作人群来对比，骶髂关节炎的好发人群是产后女性；致密性骨炎的好发人群是体力劳动者，男性略多于女性

根据上述几点对比，发现两种病症的相似度很高，十分容易混淆，想要准确判断是哪种病症，就必须要拍摄影像来进行判断。

拍摄x光片来看，第一张影像是骶髂关节炎，第二张影像是致密性骨炎，可以发现两种病症所侵蚀的部位是不一样的。

骶髂关节炎好侵犯骶髂关节的下1/3髂骨侧，因为这个地方的髂骨侧有滑膜系统，也意味着骶髂关节炎其实是侵犯骶髂关节的滑膜系统，从影像上来看就是髂骨和骶骨的接触位置（耳状面）

而致密性骨炎同样好侵犯骶髂关节的髂骨侧，在影像上会看到被侵犯的髂骨侧有一大片高信号的地方，是指被侵犯的骨面发生骨质硬化。

因此，以病人提供的ct影像来看，并不能有效观察到骶髂关节的情况，所以如果单纯以这张影像来判断是致密性骨炎，是不合理的（有一种可能是在拍摄影像时，已经扫描了完整的骶髂关节，只是没有形成完整影像）

另外，除了影像上的本质区别以外，两种病症虽然在骶髂关节会诱发相似的症状，但两者所引起的并发症状是不一样的。

骶髂关节炎还有可能会诱发泌尿系统的问题，而致密性骨炎却是有可能会诱发腰骶部疼痛。

但无论是骶髂关节炎还是致密性骨炎，在骶髂关节载荷降低时，也就是平躺休息时，症状都应该是减轻，但病人平躺时却是会诱发症状，因此可以排除骶髂关节炎和致密性骨炎。

在仔细分析主诉评估和体态图片后，高度怀疑主诉症状是骶髂关节和髋关节的排列异常所导致的。

通过治疗师的评估，发现病人左侧髂骨内翻，也就是老百姓所讲的骨盆打开了，属于骶髂关节排列问题，通常髂骨内翻的一侧，大腿股骨在仰卧位上会呈现外旋位。

通过观察病人下肢正面照可以发现，左侧腹股沟比较深，提示病人左侧股骨头向后方移位，属于髋关节排列问题—股骨头后倾，股骨头后倾的病人，大腿股骨会在站立位呈现内旋位。

所以，这个病人同时出现髂骨内翻和股骨头后倾，意味着在髋关节处时刻有两股力量在较劲，一股来自髂骨内翻的外旋力量，另一股来自股骨头后倾的内旋力量。

在站立位受重力影响时，内旋力量强于外旋力量，病人股骨呈现内旋位；在仰卧位不受重力影响时，外旋力量强于内旋力量，病人股骨呈现外旋位。但无论这两股力量谁胜谁负，都会一直在髋关节处较劲，所以这个病人才会在主诉提到无论是走路还是平躺，都会诱发症状。

两股力量的较劲，可以比喻为超人和外星生物打架，无论谁胜谁负，最遭殃的一定是城市建筑和老百姓。同样两股力量在髋关节处较劲，遭殃的就是髋关节周围的软组织和骨骼。临床上髋关节处最薄弱的地方是筋膜，其次是肌肉，最后是骨骼和韧带。

通过病人主诉，得知活动度检测基本正常，可以排除髋关节周围的软组织损伤，也排除了髋关节的骨骼和韧带损伤，剩下只考虑筋膜。

在髋关节处，筋膜系统最薄弱的位置是腹股沟韧带，腹股沟韧带虽然称作韧带，但其构成是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折增厚的部分，所以腹股沟韧带本质是筋膜。

但病人腹股沟没有表现症状，根据症状表现的具体位置，高度怀疑是臀中肌鞘膜有问题，因为臀中肌起点到止点的肌纤维走形，并不是跟解剖软件上一样是一路平坦的。

在真人身上，臀中肌的走形其实有一定扭转的，而在股骨头后倾时，这个扭转的角度会增大，而臀中肌的鞘膜长时间处于过大的扭转状态，就容易表现相应症状。

最后，治疗思路有以下两点：

1、针对臀中肌鞘膜做相应的松解

2、针对骶髂关节和髋关节排列做手法调整

延伸分析，按正常道理来讲，髋关节有两股力量在较劲，如果要表现症状，一定会是最薄弱的地方首先表现症状，但病人的腹股沟韧带现在没有表现症状，因此可以推理，病人在诱发现有症状之前，应该是有其他症状，然后去做了某些调整，由于调整不到位而残留下来的问题，才逐渐演变成现在的问题。

经治疗师确认，病人此前确实有其他症状，也做了某些调整，这种情况就等于按下葫芦浮起了瓢。

以上是案例分析的全部内容，感谢大家观看，如果想提高运动康复技能，欢迎您加入高斯答疑群，我们一起学习，共同进步。