金葡菌，复习课

搂头儿啃

肺泡性肺炎（大叶性肺炎）：肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎、军团菌肺炎、肺隐球菌病。

支气管肺炎：最多，金葡，铜绿，支原体，结核，NTM，奴卡等

支气管肺炎（小叶性肺炎）：金黄色葡萄球菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、大肠埃希菌肺炎、阴沟杆菌肺炎、肺结核及非结核分枝杆菌肺炎、支原体肺炎、肺念珠菌病、丝状真菌肺病等。

间质性肺炎：病毒性肺炎、衣原体肺炎、立克次体肺炎（如 Q 热肺炎）、支原体肺炎、军团菌肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎、肺双相真菌病等。

图1、2、3为肺泡性肺炎，大家看看有什么特点（图1肺链、图2肺克、图军团）：大片实变后其他部位可以有腺泡结节，不会有树芽征，实变病灶内不会有支气管扩张。

图4、5、6为支气管肺炎，大家看看有什么特点（图1金葡、图2TB、铜绿）：大片实变后病灶内往往有支气管扩张，其他部位可以有树芽征、或围绕小叶中心细支气管的结节。

图7、7、9为间质性肺炎：大家看看有什么特点（图1腺病毒、图2鹦鹉热、图3军团）出现大片状阴影时，大片阴影本身不容易与另外 2 种肺炎鉴别，但磨玻璃影部分还是能够看出来是间质改变。

总结：

1. 肺泡性肺炎与支气管肺炎的本质区别是细支气管有没有炎症，与病灶的大小无关。

2. 肺泡性肺炎的最初形态是腺泡结节；支气管肺炎的最初形态是树芽征及围绕小叶中心细支气管的结节；间质是肺内与空气不接触的部分，间质性肺炎有 4 种模式：线样影、网格影、结节影、网结影。

3. 支气管肺炎即使融合成大片，也不是大叶性肺炎，两者有本质的区别。比如支气管肺炎融合成大片，往往内部会出现支气管扩张，这在大叶性肺炎是不会出现的；间质性肺炎融合成大片实变时，重点看膜玻璃影及其他地方的小病灶，才能看清楚本质。

4. 需要特别指出的是，衣原体肺炎（包括肺炎衣原体肺炎及鹦鹉热衣原体肺炎）、立克次体肺炎、钩端螺旋体病肺型本质上是感染性血管炎，影像判断时需要注意。

C反应蛋白（CRP）：CRP是机体的一种重要急性期蛋白，由肝脏合成，广泛分布于人体，如血液、胸水、腹水关节炎等处。正常人体血液中CRP<5mg/L。CRP检测的主要用于器质性疾病筛查，以及并发感染的鉴别等。

超敏C反应蛋白（hs-CRP）：hs-CRP和CRP检测相同的物质，但hs-CRP的灵敏度更高，检测下限更低。正常血液中hs-CRP<0.5mg/L。

血清淀粉样蛋白（SAA）血清淀粉样蛋白A，与CRP一样是一种急性期蛋白，正常人血清中SAA的含量<10mg/L。SAA其与CRP相仿，当其升高时主要提示感染性疾病，是早期炎症指标，但其更灵敏；SAA也作为急性感染恢复阶段的评价指标并且同时适用于细菌和病毒感染

降钙素原（PCT）：降钙素原，是一种蛋白质，正常情况血浆PCT<0.1ng/mL。PCT测定可作为一个急性炎症的指标参数来鉴别及诊断细菌性和非细菌性感染（炎症）；当严重细菌、真菌、寄生虫感染时PCT在血浆中的水平升高，且升高的程度与感染严重度及预后相关，因此PCT连续检应用于对有感染危险的患者的监测以及用来探测细菌感染对全身的影响和监测脓毒性并发症。

转铁蛋白（TRF）转铁蛋白又名运铁蛋白 ，是血浆中主要的含铁蛋白质，使用免疫比浊法检测，成人血清浓度为2.20～4.0g/L (220～400mg/dl)。血清TRF的升高和降低都有临床意义，当其降低时主要提示感染性疾病、风湿性关节炎、原发性肝癌等：当人体缺铁如缺铁性贫血时，以及当铁蛋白释放增加如急性病毒性肝炎、肝细胞坏死时，血清中TRF都会升高。

铜蓝蛋白（CER）铜蓝蛋白又称铜氧化酶，是一种含铜的α2糖蛋白，使用使用免疫比浊法检测。临床主要检测血清和尿液中的CER，CER在不同年龄和不同样本种类中有不同的正常值范围。CER升高主要提示重症感染，恶性肿瘤和胆汁瘀滞等；其降低是肝豆状核变性最有价值的诊断指标，也提示营养不良，原发性胆汁性肝硬化、原发性胆道闭锁症等疾病。以上大家必须掌握。

大家能分清图1及图2谁是腺泡结节、谁是树芽结节吗？

看支气管有无增厚及结节有无分叉。图1为腺泡结节，图2为树芽结

图1图2谁是金葡，谁是肺链，理由？

1、密度均匀的磨玻璃影，内见青支征（肺链）。

2、沿支气管分布的渗出性病变（金葡）

问题1：请大家说说什么是金黄色葡萄球菌肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎简称金葡肺炎，占成人肺炎的2～3%，幼儿、老年体弱及手术后者发病率较高，临床上分为原发性与继发性两类

问题2：请大家说说原发性与继发性病因病理病机制

问题2：请大家说说原发性与继发性病因病理病机制

1、原发性：常见于流感、麻疹及抗菌素选用过程中，以发热、咳嗽、咳脓血痰、胸痛为主要症状，肺内可见单个或多个脓肿灶。

2、继发性：又称血源性，发病较慢，临床上以高热、寒战、呼吸困难等败血症症状为突出表现，重症有神志障碍、呼吸衰竭和休克；肺内为多发性小脓肿，皮肤及其他部位可见原发性化脓病灶

对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）目前我们常规选用那种药物，

青霉素类，一二代头孢菌素，头孢唑林、苯唑西林

对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），目前我们常规选用那种药物，

万古霉素，利奈唑胺

（1）糖肽类

通过抑制细胞壁合成发挥抗菌作用，主要包括万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁，2）噁唑烷酮类

利奈唑胺 对包括MRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和青霉素耐药肺炎链球菌在内的革兰阳性菌有强大的抗菌活性，为时间依赖性且具有长PAE特点的抗菌药物（3）达托霉素

是一种新型环酯肽类抗菌药物，对包括MRSA、VRE在内的绝大多数革兰阳性菌具有快速杀菌活性（4）其他药物甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑（TMP-SMZ）、磷霉素、四环素类（多西环素、米诺环素）、利福平等对部分MRSA 菌株具有抗菌活性。可用于MRSA轻症、序贯口服治疗。

MRSA 感染的话，血流感染一般我们还是选万古霉素，因为血血药浓度比较高，肺部感染，或者组织感染比像糖尿病足，可以选择利奈唑胺，组织浓度、肺部浓度是血液浓度的4倍，利奈唑胺片应该二线药，它生物等效性与针剂应该是相同的。

如果是心内膜炎的话，敏感的选择青霉素类，如果是耐药的，选择万古霉素，包括我们达托霉素都可以选择

总之：金黄色葡萄球菌特性总结如下（这个需要记住）：

革兰阳性球菌

需氧或兼性厌氧

无芽孢、鞭毛

无荚膜

致病性强，产生多种毒素和胞外酶：

黏附蛋白

血浆凝固酶

杀白细胞毒素

DNA酶

能看懂这2张病理图吗？图1：支气管肺炎病理：围绕支气管，岛状分布的病灶。图2：金葡菌肺炎病理：中心坏死、周围实变、不完全充填

金葡菌肺炎病理，病灶没有完全充满肺泡，病灶分布在小叶间隔

那在影像上我们会不会看到细网状影？会

为什么金葡菌肺炎中央变化快，容易坏死：因为炎症病灶中心渗透压最高，pH值最低，所以最易液化坏死，既金葡菌肺炎变化快，也就是坏死或空洞应在实变的中心，能理解吗？

支气管肺炎的一般影像表现（非特异）

树芽征 或围绕小叶中心细支气管的结节

沿支气管分布的渗出性病变

支气管扩张

侵袭力强、毒力高的影像表现（特异）

进展迅速，影像变化快

空洞及气囊

实变在磨玻璃影的中心：结节、大片状影

病灶边缘清楚，或模糊

12树芽边界清楚，34树芽边缘模糊

与白细胞高低有关系，

模糊----WBC不高

清楚-----WBC增高

图1、2同一患者，影像有什么特点：沿支气管分布的渗出性病变（磨玻璃+实变）图3、4同一患者，急性支气管扩张

再来看一组病例：男，16岁，咳嗽、咳痰4天，伴发热2天。WBC4.81，CRP151.09，PCT2.99，图1、2为同一患者不同时间CT片，大家能看出什么特点吗？

进展迅速 2天，出现了空洞、细支气管扩张

以上影像什么特点： 进展迅速，影像变化快，2-5天，影像变化明显，有时同一次影像，也能表现

男，35岁，发热、咳嗽、咳痰2天，看看影像有什么特点，

男，35岁，发热、咳嗽、咳痰2天，看看影像有什么特点，

气囊、进展迅速，为什么是气囊，不是空洞，囊腔周围无实变病灶，囊腔位于病灶周边。

空洞在实变中心，气囊在外周

金葡菌肺炎气囊特点：

气囊比较常见：薄壁、偏心

能体现病情进展迅速

机制：不一定都是支气管活瓣

再来看一个病例：男，30岁，咳嗽，咯痰，胸闷，发热，纳差，体温38-39℃，WBC及中性粒细胞明显升高，影像什么看到什么。空洞还是气囊？

厚壁，液平，空洞位于病变中央，这下懂了吧

流感后金葡菌肺炎,影像什么看到什么。

气囊什么特点，壁薄、偏心，位于病灶边缘。

总结：

空洞一定在病灶的中心

不在中心的一般是气囊

有液气平面的不一定都是空洞

1金葡，2曲霉

金葡菌肺炎肺炎有细网影，支气管增厚不如气管侵袭性曲霉，气管侵袭性曲霉没有细网，支气管增厚较金葡明显。

@南边 老师！金葡长得像曲霉的时候！小叶间隔不一定好看啊！

南边：曲霉菌免疫力偏低下，相对修复差一些，间质增厚就少

都是金葡

病变多发、多种形态，多发肺气囊影、多发树芽、沿支气管分布，部分肺气囊见气液平面。

血道来源金葡影像表现

1、分布：大多外周胸膜下，部分沿支气管血管束分布

2、反晕征：胸膜下一般以段、亚段以下为范围，环比较均匀，往往紧贴胸膜，而且胸膜侧可以无环，周围GGO；

3、部分结节内有空洞，

南边老师总结血播金葡

1、外围分布，胸膜下为主，两肺弥漫结节或胸膜下楔形影，边界清楚，周围伴有GGO；

2、反晕征：胸膜下一般以段、亚段以下为范围，环比较均匀，往往紧贴胸膜，而且胸膜侧可以无环，周围GGO；

3、空洞分二类：a、偏心空洞，一侧壁厚，周围实变明显；b、薄壁空洞：壁薄且均匀，内外壁光滑，张力高，内可有液气平面、间隔影。各空洞相对独立，互不相通；

4、囊：单个，张力高，壁薄，内外壁光滑，中央可以有间隔;

5、后期结节边缘收缩明显，密实，边缘收缩、凹陷，周围长索条影，往往提示病灶吸收好转的表现；

6、胸腔积液、脓胸，气胸等；

7、增强部分病例可见肺动脉血栓 。

患者男22岁，左侧面部红肿热痛并右侧肢体不能活动6天

主诉：左侧面部红肿热痛并右侧肢体不能活动6天。

现病史：患者于6天前左侧眼部因被蚊虫叮咬而红肿热痛，体温最高39℃，给予治疗（具体用药及剂量不详）。患者左侧面部肿胀逐渐加重，并逐渐出现交流困难，右侧肢体不能活动，其他症状、体征不详。患者自发病以来，饮食不佳，二便不详。

血培养，痰培养，脑脊液培养及脓肿培养：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）