《伤寒杂病论》-桂枝汤类-（12）桂枝甘草汤

子轩

一、桂枝甘草汤【条文】

[64] 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

二、桂枝甘草汤方

桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

【现代参考用量】 桂枝12g 炙甘草6g

上2味，以水600mL，煮取200mL，去滓，1次服。

【方论】本方为发汗过多，致心阳虚心悸之证治。

病因过汗，过则必伤心阳，心阳被伤，则心失阳气之护，从而出现空虚无主，故见心中悸动。喜按者，借以安定心悸之苦，此乃外有所护则内有所恃之故，即“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”之谓也。

方中之桂枝非为发表，乃取其入心而益阳，即用其补中益气，温经通脉之功，以促进血液循环，补益心阳；再配以甘草，健脾益气。桂枝配甘草者，辛温而不热，故能益阳不致发汗。辛甘合用，阳气乃生，心阳得复，悸动自安矣。

《伤寒约篇》曰：发汗之误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一证而轻重不同，用方迥异，其义精矣。[徐灵胎]

《伤寒来苏集》曰：此方用桂枝为君，独甘草为佐，以补心之阳，则汗出多者，不至于亡阳矣。[柯琴]

《降雪园古方选注》曰：桂枝汤中采取二味成方，便另有精髓，勿以平淡而忽之。桂枝复甘草，是辛甘从化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气，仍寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。[王子接]

《伤寒贯珠集》曰：叉手自冒心，里虚欲为外护；悸，心动筑筑然不宁，欲得按而止。故宜补心阳为主。[尤在泾]

仲景用桂、甘草加味以制动悸、平冲气之方甚多。其要者，除本方外，如四逆散之加减法中曰：“悸者，加桂枝五分”；茯苓甘草汤治“厥而心下悸”；炙甘草汤治“脉结代，心动悸”；苓桂甘枣汤治“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”；苓桂术甘汤治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……”桂枝汤治“其气上冲者”；桂枝加桂汤治“气从少腹上冲心者”，皆有桂枝、甘草两味。因此，桂枝、甘草二味相合，对心阳不足而致之心动悸及气上冲者有著效。学者当究仲景用药之巧。

总之，本方证属虚证、寒证、里证。为太阳病误在发汗过多或平素阳素者，症见心悸而有空虚感，喜手按而适；有者重则兼耳聋，脉虚数而无力。本方为复心阳之要方。

三、桂枝甘草汤腹证

心下至脐上，悸而不安，气冲上逆，急迫，喜按。

四、桂枝甘草汤的功效及主治

【功效】温补心阳。

【主治】

主症：心下悸动，或空虚或空悬感，喜按，脉微缓或沉细或结代，舌苔白。

副症：短气，或略有心痛，或憋闷感。

桂枝甘草汤歌诀

桂枝炙草取甘温，四桂二甘药不烦，

叉手冒心虚已极，汗多亡液究根源。

五、类方鉴别

桂枝甘草汤与桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等之鉴别：

相同点都是心阳虚。

桂枝甘草汤是心悸证，其病因病机是心阳受伤。主症为心悸，甚则耳聋。治以温补心阳。

桂枝加桂汤是奔豚证，是心阳不足，水寒之气上逆。其主症为发奔豚，气从少腹上冲心胸。治以温通心阳，平冲降逆。

茯苓桂枝甘草大枣汤为欲作奔豚，其心阳不足，下焦水饮欲动。主症为脐下悸，欲作奔豚。治则为温通心阳，化气利水。

而桂枝甘草龙骨牡蛎汤是烦躁，心阳虚损，心神浮越。其表现出的主症为烦躁，惊狂，卧起不安。治则要温通心阳，潜镇安神。

六、桂枝甘草汤的应用范围

1.发汗过多，心阳受损，属于阳虚，而未亡阳者。

2.治寒疝来去，每发绞痛方，即本方加牡蛎。[肘后方]

3.治口中臭方，桂心、甘草各等分为未，临卧以上指撮酒服二十日香。[千金方]

4.因过汗伤阳，致心气不足，不能通于耳而聋者，用本方辛甘化阳，阳气足精气上荣，则耳能聪矣。

5.心阳不足之脉结代者，用本方以化阳气，阳气足则心阳畅，结代脉自平。

现代临证，多用本方治疗心阳或气阴两虚之心悸怔忡，不寐或汗出气短等证；热性病发汗过多之后；慢性杂病过久，致使心之气阴两伤的植物神经功能紊乱等；亦可用于老年心律失常、病态窦房结综合征、体位性低血压等病症而见本方证者。

七、临床报道

1.桂枝甘草汤的临床应用：仲景同用桂枝、甘草的方剂，都与治疗心血管病有关，均以维护心气为主。如治心脏性哮喘，脉结代等。[江苏中医，1962，（3)：19]

2.桂枝甘草汤加味治疗低血压症：用桂枝甘草汤加肉桂，每日1剂，开水冲泡频频代茶伙。治疗38例低血压症获效。[中医资料选编.成都：四川省军区后勤部，82]

3.桂枝甘草汤治疗失眠的经验：治疗对象为接受汉方治疗的患者50例（男性9例女性41例，年龄22~74岁），全部病例在饭前或饭后服用汉方药3次，对于入睡困难患者，在睡前约30分钟时，给予桂枝甘草汤（桂枝末0.6g、甘草末0.3g混合，以水送服），2周后进行疗效判定。18例曾于睡前服用抗焦虑药或安眠药者，服用桂枝甘草汤时，停服上述药剂。结果：失眠改善者33例（66%）。诊病时腹诊见脐周围腹部动悸20例，其失眠改善率为80%；无腹部动悸30例，失眠改善率为56.7%。服药时因恶心停药的女性6例，腹诊时都有上腹部振水音。睡前服用抗焦虑药或安眠药的18例患者中，可以停用西药的8例，失眠改善率44.4%。不使用西药的32例中，失眠改善 25 例（78.1%）。选择的治疗对象中除入睡困难外，中途觉醒、早醒、多梦、熟睡障碍、抑郁情绪、焦虑、紧张等症状给予桂枝甘草汤效果不佳。服用西药，桂枝甘草汤无效的病例，一般为患病6个月以上，重症失眠、神经症倾向较高者。而有效的33例中，25例失眠在1个月内。服药后恶心的6例，上腹部有振水音，应先治水湿内停。根据上述结果认为，如能辨证用药，可以提高疗效。[国外医学·中医中药分册，1997，（1):24]

4.桂枝甘草汤是治汗后心阳虚吗：《伤寒论》之桂枝甘草汤，历来注家认为乃治汗后心阳虚证，本人认为非汗后心阳虚，而是汗后胃阳虚。理由：①治心阳虚乃后世之发展，非仲景原意。②叉手自冒心应指心下，即胃脘部。③从五泻心汤证明，此处心即胃。④发汗过多自能损及胃阳。⑤仲景论悸有心下悸、脐下悸、心中悸等，非限于心悸。[中医杂志，1988，（7)：65~66]

5.论《伤寒论》中的“阴阳自和”：“阴阳自和”，不单是指误治后期待自愈的病理机转，而且也是确定治疗法则的一个重要前题。在临床治疗中取得“阴阳自和”，是采用不同的治疗手段，补不足，损有余，以纠阴阳之偏，促进阴阳自和条件，以达到“阴阳自和”的目的。文中从通过机体自我调节功能及治疗手段而达到“阴阳自和”的两个方面进行了探讨。此处重点摘录药物疗法部分。

（1）复阳以配阴：阳气是人体生命活动的动力，仲景在辨证论治中，始终贯穿着以阳气为本的学术思想。如：过汗伤阳，阳虚液脱之证。虽阴阳俱伤，但阳虚为关键。故治用桂枝加附子汤，扶阳固表，以收阳复表固，汗止津回，阴阳自和之效。发汗过多，损伤心阳之证。治用桂枝甘草汤，辛甘化阳，使阳复以配阴，达阴阳自和，则心悸自止。（2）保津护液以配阳：阴阳是对立统一的一个事物的两个方面，保津护阴与注重温经扶阳，具有同等重要的意义，也是仲景的重要指导思想。如太阳中风证，治用桂枝汤。方中桂、芍发散风寒，调和营卫；桂、甘辛甘生阳化气，助发散驱邪之力；芍、甘酸甘化阴以益阴和营；姜、草、枣调补脾胃以资化源。其妙之处，在于服桂枝汤后啜热稀粥，一助药力，二助胃气生津液。津液充，化源足，必有助驱邪。且方后注曰：“遍身染，微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，意在告诫：“取微似汗”、“汗出多者，温粉粉之。一服汁出，停后服”，也属此意。阴阳热征，里热炽盛，充斥表里，治以辛寒重剂之白虎汤。方中石膏辛寒清透里热；知母苦寒而润，清热滋阴；配甘草、梗米护胃生津。且用方之法“煮米熟，成汤”，即薄粥之意，如此立方，药虽寒凉，亦无伤中致泻耗阴之害。若病情发展，症见“口燥渴”、“欲饮水数升”等气津两伤较重者，再加人参，增其益气生津之力。阳明腑实证，为燥热亢盛，耗伤胃津，致胃家津液亏乏，形成实邪阻滞于肠道所致。治用三承气汤攻下。攻下之法，用之不当亦易伤阴。故仲景告曰：“若一谵治语止，更莫复服”、“若更衣，余勿服”、“得下余勿服”等。惟恐过下伤阴致变。诸如论中六急下证，是以急下燥屎为手段，实为存阴为目的。充分体现了护阴保津的学术思想。上述均以顾护阴津以配阳，促进阴阳自和为宗旨。

(3）扶阳益阴，阴阳并调：一般用于阴阳俱虚之证。如68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”从用方来看，此虽汗后伤阳，但阴液也必受到一定损伤，致阴阳两虚。故治以芍药甘草附子汤扶阳益阴，双方兼顾。他如茯苓四逆汤证，炙甘草汤证等，均为阴阳俱虚，故均用阴阳并调之剂，以其阴复阳回，阴阳平衡而病愈。[黑龙江中医药，1996，（2):1~4]

6.《伤寒论》悸证新探：“悸”，后世多惊悸并称，《伤寒论》则多称为动悸，前者易被误认为因惊而悸，故动悸并称似较合理。考《伤寒论》之悸字，当指悸动不安，即为人体某一部位的跳动（不同于筋惕肉），即是一自觉症状，又为一他觉体征。《伤寒论》对悸的称谓颇多，如心动悸、心中悸、心下悸、脐下悸等。总之，悸有多种，具体分上中下焦三部，即心悸、胃悸、肾悸。因其病位，病理不同，故治疗原则有别。

（1）心悸：即心动悸，心中悸，乃指虚里跳动亢进之症。其成因，有因虚致悸者，有因实致悸者，仲师论述颇详：①心阴亏虚，心失所养而悸者，如第49条；心阴阳两虚之素体感受外邪，内扰于心而发的“心动悸，脉结代”之症，治宜补阴复脉，方用炙甘草汤。②脾胃虚弱，化源不足，气血不充，心失营养而悸者，治宜建中焦，资化源，以营心脉，方用小建中汤，不制心动而悸可止。③如第266条“胃不和则烦而悸”，治同第207条，方用调胃承气汤。④少阳中风，吐下伤心，邪气乘虚内扰而发“悸而惊”之症，治宜和解少阳，宁心安神，可用柴胡加龙牡汤。⑤少阴病，阳热内郁不得发越，干于肺则咳，扰于心则悸，治宜疏散郁热，方用四逆散。

（2）胃悸：即心下悸，系指胃脘部跳动的一种病证。其证形有三：①妄汗伤阳，阴邪上凌于胃，如第644条“发汗过多……心下悸欲得按者”，治宜通阳气，逐阴邪，方用桂枝甘草汤。②水渍于胃，乃由饮冷嗜酒，或胃中素有停饮，复感外邪，触发水气内动而致悸，“宜先治水”，方用茯苓甘草汤。③少阳邪气犯胃而发柴胡证，胃中原有停饮，邪引宿水而动，并发胃悸，如第98条“伤寒……或心下悸”，治宜和解少阳兼消停饮，方用小柴胡汤加茯苓。由上观之，无论汗出伤阳，或少阳邪扰而诱发的胃悸，都与胃中停饮有关，可见水邪当为胃悸之主要病因。

（3）肾悸：脐下悸动，“即少腹部惕惕然跳动的症状”，刘文巨氏认为乃肾间动气所为。所谓肾间动气，“系指从水分穴到脐中一带之动气。此生气之源……无病者，此动气则常为稳静，不易见到”。毛氏认为“脐下动悸一证，多责之于肾气亏虚”，名异而实同,故将此称为“肾悸”。对此仲师论述甚少，仅二见：一为第68条“发汗后，其人脐下悸者……茯苓桂枝甘草大枣汤主之”；一为第385条加减法。“悸者加茯苓四两”。但由此可窥一斑：肾悸多为虚证。肾阳衰微，水邪作祟；或素体肾亏，外感后妄汗，以致肾不纳气，动于下焦，而发悸动之证。治宜温肾治水，方用五苓散、苓桂术甘汤等。

综上所述，悸证病位有上中下三焦之分，诱因有外邪及妄吐汗下之别，性质有寒热虚实之异。实证多责之蓄水停饮、胃热；虚证多由肾阳虚或心阴虚所为。而素体亏虚复被邪扰者又为《伤寒论》悸证之特点。治宜虚则补之，实则泻之，邪扰者佐以祛邪以攘外安内。由此可见，仲师无论对悸证的病因病机之认识，还是对悸证的治疗都独具特色，对于指导临床大有禆益，值得进一步探讨。[浙江中医杂志，1991，（2)：80-81]