陈集医保政策宣传之走进职工医保

陈集医保▬医疗政策宣传

职工医保政策 （一）参保政策1、首次参保与待遇享受政策用人单位应当按照国家规定依法办理职工基本医疗保险参保登记，参保职工自缴费的次月起，享受职工基本医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，参加职工基本医疗保险，不受参保地户籍限制，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。2、中断缴费与待遇享受政策参保单位因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇；参保单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员中断缴费的参照此规定执行，中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月）3、参保人员缴费年限2002年3月1日，全面启动城镇职工基本医疗保险制度前，参保人员的工龄或养老保险缴费年限，计算为基本医疗保险视同缴费年限，实际缴费时间计算为实际缴费年限。参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男不少于30年、女不少于25年，同时其实际缴费年限应当不少于10年，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，自办理退休手续之日的次月起，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇；达不到上述规定缴费年限的，可一次性补缴至规定缴费年限（计算到月），补缴时间计算为实际缴费年限；也可随在职人员续缴至规定缴费年限，缴费比例与单位在岗职工缴费比例相同，缴费期间按在职人员享受基本医疗保险待遇。 （二）报销待遇1.门诊：①报销额度：一个医疗年度内，医保政策范围内的职工普通门诊报销起付线：一级200元、二级300元、三级400元，即可享受门诊报销待遇（起付线可累计计算）；统筹报销比例为一级80%、二级70%、三级60%，年度累计最高报销限额2000元，与就诊次数无关，当年用完为止，不结转使用。退休职工报销比例提高5个百分点。②报销范围：职工普通门诊统筹基金的报销项目为：符合基本医疗保险目录范围的所有检查、检验、门诊药品、耗材、治疗项目等。2.住院：①起付线：在一个医疗年度内，按照定点医疗机构的不同级别制定不同的统筹基金的起付标准。首次在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金起付标准分别为300元、500元、700元；第2次住院的起付标准分别下降100元，从第三次起不再设起付标准。②报销比例：参保人员住院医疗费用在起付标准以上，最高限额支付以下部分，个人首先自付一定的比例后，再由统筹基金支付，实行“分段计算，累加支付”的办法:起付标准以上至100000元（含100000元），在职人员报销比例为87%；100001-130000元，在职人员报销比例为90%。退休人员比以上规定的在职人员的报销比例分别相应提高4个百分点。③最高支付限额：与普通门诊、门诊慢性病等费用合并计算，一个医疗年度内，基本医保最高支付限额13万元。 （三）职工大额政策1.大额医疗救助待遇。2.职工大病住院医疗保险补偿待遇。3.职工大病保险特殊疗效药品补偿待遇。4.职工大病保险罕见病补偿待遇。 （四）职工意外伤害事故认定和申报意外伤害事故是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的、无责任人的意外伤害。具体范围是:参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害事故等。首先，职工意外伤害事故可直接在协议管理定点医疗机构就医，协议管理定点医疗机构收治疑似意外伤害事故患者时，会详细询问、如实记录意外伤害事故发生的时间地点、详细过程、发生原因、责任说明等情况,并由疑似意外伤害事故患者或其亲属向协议管理定点医疗机构作出属实承诺。随后，协议管理定点医疗机构会初步认定是否属于意外伤害事故，并会在收治疑似意外伤害事故患者24小时之内通过电话、传真、微信、邮箱等便捷方式向所在地医疗保险第三方经办机构提交申报材料。接着，第三方经办机构会在接到申报材料后的5个工作日内完成调查取证，并将认定结论线上传输或者送达协议管理定点医疗机构；个别复杂情形，可以适当延长认定时限，原则上不超过15个工作日。最后，协议管理定点医疗机构会向现场调查人员提供《基本医疗保险意外伤害事故申报认定表》(一式两份)、门诊或住院病历、诊断证明(须有诊断医生签字)等材料。支付比例。经过认定,属于意外伤害事故的,所发生的住院医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,参保职工意外伤害住院报销比例职工87%、退休91%;不属于意外伤害事故的,所发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。 （五）长期护理保险待遇1.申报范围：通过失能评定享受职工长护险待遇的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用，纳入职工长护险基金支付范围。2.起付线及报销比例：参保人员发生的符合规定的费用不设起付线，医疗专护在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为90%、85%、80%，机构医疗护理支付比例为85%，居家医疗护理的支付比例为90%，其余费用由个人负担。 （六）慢性病医保待遇：①35种甲类病种②20类乙类病种：起付标准、报销比例：①一个年度内，职工门诊慢特病起付标准700元、报销比例87%。②严重精神障碍不设起付标准，报销比例87%。③尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病不设起付标准，除全额自费费用外纳入统筹，纳入统筹费用报销比例90%。慢特病申报方式①申报材料：申报材料与申请病种相关的二级及以上定点医疗机构近一年内住院病历或近三个月内门诊病历及相关检查、化验报告。 ②办理方式：一是协议定点医疗机构办理:医保便民服务站;二是医保经办机构现场办理：市直或者县区医保服务大厅；三是医保经办机构网上办理：登录“山东政务服务网”或者支付宝、微信搜索“菏泽医保”小程序；四是手机视频办医保：微信搜索“手机视频办医保”小程序。 （七）药品单独支付（含居民）①报销范围：参保人员在定点医疗机构发生的，与治疗病种相关、符合药品适应症要求的政策范围内门诊药品费用，纳入药品单独支付报销范围，单独支付药品原则上以国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）为主。②待遇支付标准：职工起付标准700元、报销比例87%；居民起付标准300元、报销比例65%。 （八）异地就医待遇自2022年1月1日起，省内取消异地就医转诊制度，省内跨市就医无需提供任何备案证明材料。市外就医人员统一整合分为两大类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。1.临时外出就医人员。省内跨市就医，无需参保地备案，个人自付比例提高10%；跨省就医，需以热线电话、“手机视频办医保”小程序、掌办网办等方式备案，个人自付比例提高10%。2.异地长期居住人员。实行承诺备案制（个人承诺一个年度内在菏泽市外居住、生活、工作6个月以上），且一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例。未在医院联网结算的，在出院后携带发票、费用清单、诊断证明（出入院小结）等材料回参保地报销或通过“手机视频办医保”办理，10个工作日完成拨付。 （九）生育保险待遇1.产前检查费。参保职工产前检查费用最高支付限额500元。2.生育医疗费①企业单位职工：一孩顺产1000元、难产1500元、剖宫产2500元；②机关事业单位职工：一孩顺产2200元、难产2500元、剖宫产4500元。③企业和机关单位职工：每多一胎增加200元。生育二孩发生的住院生育医疗费按医保政策范围内费用报销比例为80%，生育三孩发生的医疗费按医保政策范围内费用报销比例为90%。3.企业职工生育津贴①生育津贴=本人上年度月平均缴费工资/30×津贴天数。生育保险待遇出院即时结算；未能即时结算的，需提供发票、费用清单、出院记录、病历、社保卡（银行卡）、生育服务手册（育龄妇女信息卡）和出生医学证明（可提供个人承诺书）等材料，10个工作日完成拨付。②参保男职工享受产前检查、生育医疗费或生育并发症支付标准的50%，不享受生育津贴