医院亏损原因探析

老生健谈

近期，国家卫健委公布《关于 2021 年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》。全国共 5456 家二级公立医院参加该项绩效考核，基本覆盖全国所有二级公立医院。

根据国家监测分析情况，在运营管理方面，在公立医院总体运行平稳的背景下，仍有 43.87% 的医院出现了亏损情况。（来源：国家卫健委）

先看以下视频

老生在医院做过多年的管理工作，卫健委的数据应该是客观真实的。医院亏损的原因很多，从宏观上分析，如医疗资源配置不合理、医疗服务供给不足或过剩、医院管理不当等等。老生结合自己经历，从当初医改政策制定及调整，慢慢道出其中的原委。

公立医院（包括企业医院）都属于非营利性医院，不计盈利，也无税收。经营主要靠政府经费投入和医院服务收入。

一个医院正常运转需要巨大的投入和支出。对大多数普通医院，仅靠上面的经费补贴和服务收入是较难维持医院正常运转，不足部分要靠医院通过别的渠道创收。

各位肯定认为，医院病人那么多，看病那么贵，医院怎么会亏损？这要从最初医改谈起。

医改初政府对医疗项目定价是非常低的，远远低于国际水平。九十年代中后期全国医院按级管理时，二甲医院的开颅手术、开胸心臟手术的纯手术计费最高不会超过400元（当时收录机、老电视机开个箱盖就要先收200元）；住院床位费是15元／天（招待所每天35元）。近三十年来，物价上涨，而医疗收费标准提高远赶不上物价上涨。

百度查了现在标准：普通住院床位三级医院30元/日，二级医院20元/日，一级医院及以下（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）15元/日。当然，政府还是调整了科技含量高的医学收费项目标准，少数高尖端纯手术费用巳超万元，但总体还在二、三千元，一般小的手术定价仍只需数百元。另外，还查到国家考虑到一些特大城市医院的特殊情况，北京上海的一些三级医院A等床位费自定，但要求控制在300元／天以下，B等床位（三人间）55元／天，二级医院B等床位44元／天。因此，假如一般普通医院不靠别的渠道创收，医院看的病人越多，有可能亏的越大！

上面说过，医疗价格（手术费、检验费、护理费、医械检查治疗费、一般材料费等）是由政府统一制定的，而药物定价除少部分进口药，是随行就市，由市场决定的，对某些药品，政府最多出个指导价。2018年之前，各医院创收渠道主要来自药品差价收入、包括医材收入，可以弥补经费之不足。

当年，医保目录内的药品，制药厂不能直对医院，须由医药公司先到各省市卫生医疗主管部门竞争入围，取得在当地销售资格，再由医药代表到各医院打点攻关。对医院来说，政策规定药品可有15%的加价，故医院不在乎药品进价的高低，药品的单价越高，利润越大。另外，一些高档自费进口药是不让进医院药房的，故医院在院内或院外成立小药房。进口药无固定价，利润翻番，医院内部利益人员的回扣也很丰厚。

老百姓一直吐槽的看病贵，你们可查查收费明细单，50-60 ％是药品费用、医械检查及材料费用。所以“以药养医”是所有医院的不二选择，政府不愿加大经费投入，故也挣一眼闭一眼。

2018年，国家成立医保局，对医保目录药品采取准入谈判、集采中选、准入竞价等方式集中采购（麻醉药品和精神药品仍按照政府定价确定），形成全国统一的药品购买市场，取消了医院15 ％的药品加成。这样一来，医院“以药养医”现象基本得到遏制，解决老百姓看病贵初见成效。但是，对多数普通医院来说，少了药物加成等收入，失去创收渠道，经营变得日益困难。

从时空变化最能说明问题。2018年国家成立医保局，对医保目录药品采取统一采购，并取消医院15 ％的药品加成，2019年即首次出现大比例医院亏损，这现象的出现，难道不存在因果关系吗？

最早医改设计者可能是这样想的：低的医疗定价，可以让百姓看得起病；药品随行就市，医院加成，可以弥补医院经费不足，给医院留个创收空间。

所以，医院亏损主因是当初医改政策及后来的政策调整。2018年前，对一般微利医院来说可以通过“以药养医”来维持医院正常运转，之后，创收渠道被阻断，医院出现亏损已成必然。

亏的大多是二甲以下医院，包括企业医院。假如企业效益不好，医院经费补贴自然不足，病人又大量流失，医械闲置，服务收入大减，尤其是没有“优质病人”，—— 高干病房100 ％报销的那种，有一两个这样的高端病人就可能养活一个中等医院。老生当年所在医院有三个这样固定的病人（其中有老红军，享受副部级），有这三棵摇钱树，到年末时经费可以打报告追加。

当年原铁道部长刘志军想把铁路学校、医院、公安、法院等免费移交地方，如果是医院的话还“陪嫁”三年医疗经费。结果除医院外，别的系统都很快顺利移交，唯医疗系统讨价还价只能移交部分医院。至今仍有许多铁路局和工程局的各级医院，各省市卫生厅（局）不愿接收，白送都不要。

网民只盯着全国各大医院及省市中心医院，质疑医院为什么会亏损？这些大医院有政府的政策扶植，经费有保障，科技含量高，“优质病人”多，故业务收入日进斗金不在话下。而一般医院缺经费，缺技术，缺设备，缺病人，缺创收渠道，亏损是必然的。

老生认为，2018年的医保政策调整，对大多数普通公立医院来说是一个毁灭性打击！对各地三甲大医院来说，上级拨给的医疗经费充足，设备先进，医技精湛，病源充足，不靠“以药养医”仍可活得很滋润，但对一般普通公立医院来说，尤其是企业医院，情况则完全不同。这些医院一旦失去“以药养医”盈利渠道，维持正常经营服务显得尤为艰难。

“以药养医”现象必须遏制，这没有讨价还价余地！关键是2018年国家医保政策调整时，应该预见到多数普通医院将会出现亏损。因此，未雨绸缪，当时应制定防止亏损的应对政策和措施。

因此，老生建议：

一、参考各国医院收费价格体系，适当提高医疗价格。比如手术费用，护理费用，床位费等。以及一些智能设备不能替代的医技手工操作的定价。

二、降低医疗设备检查费用，降低进口材料和药品价格。这些费用应占患者总支出较低的比例。

三、扩大医保科目范围，增加医保目录药品品种和数量，增加医保报销比例。（今年医保新政：个人账户返款降低，报销比例增加，医保目录药品品种和数量减少。）

四、建立分级诊疗制度与体系，合理配置医疗资源，恢复转院制度，全面推广基层首诊、急慢分治、资源共享的分级诊疗模式。这样，既可防止医疗资源闲置，也可防止医疗资源挤兑。

五、加大一般普通公立医院（一、二级医院）经费投入，政策向这些医院倾斜。

（欢迎各位业内人士讨论、指正）

　　从以上视频可以看出，患者锁骨骨折，整个住院费用36000元，其中单日住院床位费50元，单纯手术费1250元。因是外伤手术，药费并不高，但贵在材料费，打十几颗纯钛金属钉就要30000左右。

老生不久前做胃镜检查，上了一个几毫米大小的钛夹，费用就要数百元。