《伤寒杂病论》-桂枝汤类（5）桂枝去芍药加附子汤

子轩

桂枝去芍药加附子汤【条文】

[22] 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。

【现代参考用量】桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g大枣12 炮附子3g（先煎）

上5味，以水1400mL，煮取600mL，去滓，温服200mL。

【功效】温里复阳，辛散陷邪。

【主治】

主症：胸满，脉促或虚微，微恶寒，苔薄白。

副症：恶风寒，发热，汗出或无汗出。

【方论】本方为太阳病误下，损伤胸阳之证治。

胸满，乃误下损胸中之阳，而阴邪猕漫之故；脉促者，阳气遏而求仲之故；若微恶寒者，指病家有轻度恶寒，此乃胸阳不振并兼阳气不足，为阳虚恶寒之证。故在桂枝去芍药汤温阳的基础上加炮附子，振奋心胸，以补阳之谓也。

注：此恶寒与表证之恶寒异，乃谓误治而成阴证之恶寒，不可忽之。

方中桂枝汤解肌发表，调和营卫；去芍药者，因其性味酸敛，非阳气被遏所宜；加附子以其辛温扶阳之故。

《伤寒来苏集》曰：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若更见微恶寒者，去芍药方中加附子主之。夫促为阳脉，胸满为阳症，然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之脉。桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之温，力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加，皆成温剂，而更有浅深之殊也。[柯韵伯]

《伤寒论浅注》曰：不但误汗，而阳亡于外。设若误下，亦致阳衰于内……阳亡于外，宜引其阳以内入，芍药在所必用。阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也……若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子主之，恐姜、桂之力微，必助之附子而后可。[陈修园]

意之，本方为治太阳误下而致里阳虚，表邪内陷之剂。

【类方鉴别】

1.桂枝去芍药加附子汤与桂枝去芍药之鉴别：

桂枝去芍药汤：胸满脉促，因芍药阴柔，不宜于胸阳不足之候故去之，以通阳解表。

桂枝去芍药加附子汤：若脉微恶寒者，因卫阳不足故加附子，以温经助阳。

二者均为胸阳受伤，表邪欲陷，兼胸满。

2.桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤之鉴别：

桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤，二方药物组成完全相同，但因剂量调配不同，其主治则各有不同。

《伤寒内科论》说：“桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤，良方药味完全相同，仅剂量有别，且作用有异，桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故而重用附子三枚即15g，桂枝四两即12g，旨在温阳通经，散寒止痛；而桂枝去芍药加附子汤用于胸阳虚弱之恶寒脉微证，用桂枝三两即9g，附子一枚即5g，旨在温阳散寒，是其别也”。

【应用范围】

1.治桂枝去芍药汤证，又见阳虚而微恶风寒者。

2.本方不仅适用于外感误治变治，而对胸阳不振，阴寒内盛之“胸痹”证也有较好疗效。

现代临证，应用于心肌炎、冠心病、感冒、腹痛等病症而见本方证者。

【临床报道】

1.通阳是桂枝在《伤寒论》中多种应用的核心：在《伤寒论》的113方、89味药中，桂枝使用达43方次（包括方后注加减法），认为是紧扣桂枝通行阳气这一核心药理作用，纵横延伸的结果。并从5个方面进行了论述。

（1）通阳解肌，调和营卫：通阳解表，调和营卫；通阳化气，滋阴和阳。

（2）通阳行气，扶助心阳：通阳宁心，安神镇惊；通阳下气，平冲降逆。

（3）通阳化气行水：通阳温中，健脾利水；化气行水，兼解表邪。

（4）通阳助阳，培补心脾：通阳建中，增补营气；通阳补心复脉。

（5）通阳化瘀，止痛安神：治虚通阳散寒，活络止痛；治实通阳行血，止痛安神。[四川中医，1995，（1):14~15]

2.仲景用桂枝非解表作用探析：文中分8个方面进行了探析。

（1）化饮：辛可宣利肺气以主水之上源，温可畅和肺气以主通调水道，辛温相合可疗肺有伙邪之咳逆；辛可激扬脾气主运化水湿，温可畅脾气使化湿有序，辛温相合可疗饮留于脾而变化诸患；辛温入胃善除胃中伙邪；辛可激振肾气以主水之代谢，温可通调肾气行主水之职，辛温相合可入肾却饮邪。

（2）化瘀：入膀胱通血脉以化瘀血；人胞官善理胞宫瘀血以生新；辛可理肝气以主藏血，温可和肝气主动静以定血之藏行。

（3）通脉：入心而通达血脉，调血运行于脉；入肝可疏达肝气以主血脉，散肝之寒邪而疗寒凝肝脉。

（4）通阳：辛温人心可使阳气通达，布散胸中；以辛宣畅肝气之郁，以温通达肝阳。

（5）补阳：辛温入心而从阳，补心阳之力尤专；入肾而从阳，以补壮肾阳。

（6）止痛：开达气机，通达闭塞而止疼痛。

（7）降气：辛可散郁结之气，又可平冲逆之气；温可助气之运行布达，又可助阳之守固于始。

（8）利关节：辛温相合走于关节，既可通利关节，又可促血行以滋荣关节。[国医论坛，1995，（2):7~8]

3.浅析桂枝在《伤寒论》中的运用：综观《伤寒论》诸方，运用桂枝的方剂甚多，占总方的百分之四十左右，为了进一步掌握和理解桂枝在论中的实际意义，现将桂枝的配伍和作用整理归纳如下。

（1）调和营卫：桂枝用于调和营卫，须与等量的芍药相配使用，代表方是桂枝汤。方中以桂枝为君，性温而味甘辛，温能扶阳散寒，甘能补益营卫，辛能发散风邪，开发腠理而解肌表之邪；芍药之微寒酸苦，益阴和营，除烦敛汗。二药配合，于和营中有调卫之功，解表中寓敛汗之意，是治疗太阳中风证的主方。

（2）温中补虚：桂枝与大剂量芍药、饴糖相配，则具有温中补虚之功，代表方为小建中汤。本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，是以解表之方易为补虚建中之方。方中用饴糖为君，补虚养血，缓急止痛；桂枝配饴糖，辛甘养阳，温中健脾；芍药配饴糖，甘酸化阴，补虚养阳。诸药相配，有温中补虚之功。

（3）辛温发汗：桂枝与麻黄配伍，辛温发汗，代表方是麻黄汤。方中以麻黄为君，辛温微苦，能发肤表寒邪及卫中风热；臣桂枝之辛温，宣心阳，通营血，助麻黄使病邪从汗而解。二者合用，方可奏解表发汗之功。

（4）缓急止痛：桂枝发挥缓急止痛的作用，代表方是桂枝加芍药汤。方中倍用芍药为君，变桂枝之解表而为和里之剂；桂枝配芍药，有通阳益阴，缓急止痛的作用。

（5)温经通络：桂枝与附子同用是论中治风湿、祛寒镇痛的首选药，代表方是桂枝附子汤。方中用桂枝祛在表之风邪，配附子温阳散寒、除湿止痛之功，为治疗风湿痹证的有效方剂。其机理正如尤在泾所说：“伤寒至八九日之久，而身痛不除，至不能转侧，知不独寒淫为患，乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴，里无热也，脉浮虚而搏，风湿外搏而卫阳不振也。故桂枝汤去芍药之酸寒，加附子之辛温，以振阳气而散阴邪。”

（6）温阳利水：桂枝与茯苓相配有温阳利水之效，代表方是苓桂术甘汤。方中用茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮；桂枝为臣，化气利水。二药相配，一温一利，对停留于体内的寒饮，确有温阳利水之效。

（7）补益心阳：代表方为桂枝甘草汤。方中桂枝之辛温，入心补阳；甘草甘温，补中焦而健脾益气。二药配伍，辛甘合化，扶阳补中，益气生血，温补心阳，阳气得复，则心悸可止。本方之妙又能防其肾水之上逆，变为水气凌心之患，有防患于未然的作用。

（8）活血化瘀：桂枝与桃仁配伍，代表方剂为桃核承气汤。本方虽治热结下焦的蓄血证，主药是桃仁、大黄，但桂枝辛温，辛能行气，气行则血行，仍不失活血祛瘀的功效。正如吴昆所云：“血寒则止，血热则行，桂枝之辛热君以桃仁硝黄，则入血而助下行之性矣。”

(9）平冲降逆：代表方为桂枝加桂汤。方中重用桂枝，佐以甘草、姜、枣，辛甘合化，温通心肾之阳，化气行水，降逆平冲而散外寒，用芍药之酸甘化阴，共为调和阴阳，平冲降逆之方。其作用机理正如徐大椿所说：“重用桂枝、不特御寒且利肾水，又味重而能达下。凡奔豚之证，此方可增减用之。”

（10）交通上下：桂枝与黄连、干姜相配有交通上下阴阳之气的作用，代表方为黄连汤。方中用黄连之苦寒，清在上之热；干姜之辛热，温在下之寒；桂枝之辛温，既可助干姜散寒，又能交通上下阴阳之气，从而使分踞于上下的寒热之邪各得其所，则病可愈。

（11）和解表里：桂枝与柴胡相配有和解表里之功，代表方为柴胡桂枝汤。其机理如何韵伯所说：“柴桂二汤，皆调和表里之征。桂枝汤重解表而微兼清里，柴胡汤重和里而微兼散表……故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪，取柴胡之半，以解少阳之微结……外证虽在，而病机见于里，方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。”桂枝在此处除能解在表之邪，亦能与柴胡共以和解半表半里之邪。[黑龙江中医药，1997，（1)：7-8]