2023年住院处医疗安全（不良）事件报告与管理培训

芦苇

为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全。住院处于2023年4月24日下午在科里全体人员，进行培训。 医疗安全（不良）事件管理标准医疗安全（不良）事件管理标准源于《（T/CHAS10-4-6-2018）》由2018年5月18日（中国医院协会制定的），由国家卫健委和中国医院协会联合发布，2018年7月1日开始实施。属于团体标准（T/CHAS10-4-6-2018）,是医疗机构医疗安全（不良）事件的事件管理、事件防控、持续改进的管理规范。 事件管理要素—制度、组织建设1.制度建设--制定包含组织体系、事件分级、分类、预防、报告、处置、监测控制、宣传教育、分析评价、考核激励、文化建设为主要内容的医院“管理制度”。2.组织建设--院级、科级管理组织、专/兼职人员负责、常态化管理（持续改进方案）。事件管理要素—分级管理3、分级管理：按损害后果程度分为I、II、III、IV四个等级。级别的判定：I级事件：(警讯事件；警告事件) 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失【包括一、二级医疗事故，特大、重大医疗质量安全事件，医疗内部规定】属于有错有果！II级事件：（不良后果事件；差错事件）在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。【包括三、四级医疗事故，一般医疗质量安全事件，医疗内部规定】属于有错有果！III级事件：（无后果事件；临界差错）虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。属于有错无果！IV级事件：（隐患事件；未遂事件）由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。属于有错无果！标准规定： I、II级事件应采取强制性上报管理，III、IV级事件采取鼓励性上报管理！ 事件防控要素1.事件预防（1）、医疗机构员工全员培训与知晓（2）、患者及家属的健康宣教，告知可能存在的风险和事件；（3）、医疗机构对可能发生的事件制定预防措施、（I、II级事件）应急预案。2.事件报告（1）、报告原则：自愿性（非强制，但I、II级事件为强制报告）保密性（可匿名）非处罚性（免责）【可疑即报】公开性（仅对医疗安全信息结果分析公开！）；（2）、报告方式：表单传真面对面信息网络电话等（2种以上；必须有记录）；（3）、报告内容：真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。3.事件处置按照事件分级分类采取及时处置（第一时间）、归口、分级、分类处置，特别是造成伤害的要第一时间处置，消除/降低损害程度。4.检测控制重在事件预警和过程监测！建立常态化监测控制机制！收集数据、综合分析、定期通报。-----------警示、预警、干预措施、防止类似事件发生！ 持续改进要素1.宣传教育--医疗机构制定培训、计划、宣教方案、考核、有记录；2.分析评价--事件处置、调查、研究、分析、评价、警示、干预、通报（各环节有记录，强调报告处置的及时性）→持续改进（针对管理体系、运行机制与规章制度）。3.考核激励--制定考核内容和标准（有定期考核内容及记录），有对主动报告激励，对瞒报、漏报、谎报、缓报等情况的处罚措施。4.文化建设--树立正确的医疗风险防范意识，建立医疗质量安全文化体系，明确医疗安全（不良）事件的目标责任，预防医疗安全（不良）事件和医疗过失行为的发生;形成主动报告、及时处置、问题分析、落实整改、效果评估的医疗质量持续改进文化体系及安全文化;定期开展医疗安全（不良）事件管理的持续改进活动，活动包括制度修订、流程优化、质量提升和风险降低等。填报规范：涉及的三张报告表不良事件报表有三种：《医疗安全（不良）事件报告表》、《药品不良事件报告表》《医疗器械不良事件报告表》；《医疗安全（不良）事件报告表》属于国家卫健委颁布的，《药品不良事件报告表》和《医疗器械不良事件报告表》属于国家药监局专表。所有不良事件均填报《医疗安全（不良）事件报告表》，除此之外，药品不良反应报告还需填《药品不良事件报告表》；医疗器械不良事件还需填报《医疗器械不良事件报告表》。大家在填报时，要求：填写项目栏填全，不要缺陷漏项，要把事件大致经过叙述清楚。依然采用电子版表格上报，职能科室反馈后科室、职能科室、质控科各自打印存档。 通过对医疗安全不良事件报告制度的再次培训后，科室全体医护人员对该制度有了更深入的了解，此次培训明确了不良事件报告范围，科内人员都形成良好的医疗安全文化氛围，我们就能更好地去推行不良事件报告制度，进而落到实处，切实保障病人医疗安全积极规避医疗不良事件的发生，作好医患纠纷的防范工作，正确应对医患纠纷与风险，做到不慌报，不瞒报。