一例高位内瘘头静脉弓狭窄PTA

宇宙无敌小吉帅

武警四川省总队医院 肾内科

术者：蒲正川、张浩、周吉

一、病史介绍

患者女，58岁，维持性血液透析 7年，6年前左前臂标准内瘘闭塞行右前臂标准内瘘，5年前右前臂标准内瘘闭塞行右颈内静脉cuff导管置入术，2年前cuff导管透析流量差行左前臂高位内瘘(肱动脉-穿静脉内瘘)，1年前高位内瘘狭窄行PTA治疗。

近期患者透析时出现静脉压高。

二、查体

瘘静脉穿刺点处局部膨大，吻合口处震颤明显，近心端长段瘘静脉可扪及较强搏动。

三、术前超声

吻合口内径2.3mm，吻合口以上头静脉管腔局部膨大，较宽内径11mm，上臂段头静脉4.9-7.4mm，头静脉弓内径4.5-5.5mm，吻合口处肱动脉内径5mm。

四、术前分析

1、患者系高位内瘘，吻合口内径不宜过大，术前超声提示吻合口内径2.3mm，稍狭窄，需处理吻合口。

2、透析静脉压高，瘘静脉局部膨大，近心端长段瘘静脉可扪及较强搏动，考虑近心端存在狭窄，术前超声提示头静脉弓未见明显狭窄，具体病变部位需术中造影明确。

五、手术方式

DSA引导下高位内瘘PTA

六、手术过程

1、常规消毒、铺巾，逆向穿刺瘘静脉先处理吻合口上方处病变，置入6F血管鞘，经导丝引入单湾造影导管到达吻合口处动脉端，造影提示吻合口上方局部狭窄。

2、选用6X40mm超高压球囊导管扩张吻合口上方病变处。

3、经血管鞘造影提示左侧头静脉弓狭窄，左头臂静脉、上腔静脉无狭窄。

4、顺向穿刺瘘静脉置入6F血管鞘，选用6X40mm超高压球囊导管扩张头静脉弓病变处。

5、造影提示头静脉弓狭窄明显改善，瘘静脉搏动明显减弱。结束手术。

七、术后透析

流量好，静脉压正常。

八、总结

1、高位内瘘由于高血流量的冲击，最常并发头静脉弓狭窄。主要表现为头静脉扩张、胀痛、肢体肿胀，透析时血流量下降、静脉压升高、透析充分性下降，查体上臂头静脉震颤减弱或消失、搏动增强。

2、控制吻合口内径降低高流量，避免上臂头静脉作为单一回流途径可降低头静脉弓狭窄的发生。

3、PTA创伤小、不影响透析，是治疗头静脉弓狭窄首选的治疗方式。

4、由于头静脉自身特殊的解剖结构，需选用合适的球囊尺寸才能达到理想的手术效果，但需特别注意避免术中血管破裂。