支架开窗技术治疗近肾腹主动脉瘤

山西省人民医院血管外科

　　腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性扩张超过50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关，参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30 mm时，临床可诊断为AAA。大多AAA的临床表现比较隐匿，无明显不适。当瘤体体积较大时，可压迫周围组织和器官，影响相应的症状，如可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状；压迫椎体可能引起腰部疼痛、胀困等不适；压迫下腔静脉会引起下肢肿胀等。除上述不适外，瘤体中的血栓脱落，会导致下肢疼痛、发凉、麻木等动脉缺血表现。突发的腹部疼痛，如能除外其它因素，首先应想到AAA先兆破裂或破裂的可能，而破裂性AAA的病死率高达90%。腹部无痛性搏动包块是AAA最常见的体征，体型偏瘦者尤为明显，这也是部分患者就医的主要原因。

　　确诊AAA需要各种影像学检查，超声检查无创、价廉，是确诊的最佳依据，然而因为常常无法准确测量手术所需的各项参数，故多用来初次筛查及术后复查。CT动脉成像是目前AAA术前最常用的检查手段，它可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况，可以准确的评估动脉瘤远、近端瘤颈的状况，如长度、是否成角、有无附壁血栓、钙化等，有利于拟定手术方案。（图1：A及B1、B2线的长度分别表示近、远端瘤颈的长度，C及E1、E2线表示近、远端瘤颈的直径，D线表示瘤体的最大直径）。

图1-AAA的主要径线（未标示瘤颈成角）。

　　目前，AAA的手术适应证主要包括（1）动脉瘤体的最大直径，男性＞5cm，女性＞4.5cm；（2）不论瘤体大小，生长速度＞10mm/年；（3）不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗；（4）瘤体内血栓脱落引起远端栓塞。手术方式包括传统的开放手术（即开腹行腹主动脉瘤切除+人工血管置换术）及目前广泛开展的微创介入手术。

　　所谓近肾动脉瘤（Juxtarenal AAA, JRAAA），就是指AAA向上发展，接近肾动脉，但未累及肾动脉，近端瘤颈（低位肾动脉开口下缘至AAA的距离）长度小于1cm，即图1中的A线小于1cm。对于JRAAA，无论开放手术，还是常规的微创介入手术，都面临困难：开放手术中需要阻断瘤体近端腹主动脉，但由于近端瘤颈长度短，无法在肾动脉下完成阻断，只能采用肾动脉以上阻断，这样，术中容易造成肾脏缺血，严重时导致肾衰；介入微创手术由于近端瘤颈的锚定区（支架与瘤颈的贴附区）太短，导致近端封闭不严，血液容易从支架与主动脉壁的缝隙中灌注到到瘤腔内，造成I型内漏，常常导致手术失败。所以，如果要采用微创治疗，则需要将主动脉支架向近端移位，延长支架与主动脉的贴附长度（锚定区长度），降低I型内漏的发生，但是这样就导致了支架膜覆盖了肾动脉开口，阻断了肾脏血流，造成急性肾缺血，导致肾衰。而支架开窗技术则很好的解决了这个问题。

　　所谓支架开窗技术，就是在确定支架膜覆盖肾动脉开口的位置，按照测量的肾动脉开口大小，预先去除该处的支架膜（开窗），支架植入后，采用各种技术，保证开窗位置对准肾动脉开口，然后再于肾动脉中植入支架，保证开窗通畅，从而达到治疗目的（图2）。开窗技术向上延长了支架的锚定区，降低了I型内漏的风险，保证了JRAAA微创治疗的良好效果。

　　支架开窗技术在术前需要仔细阅读CT片，精确的测量相关数据，明确开窗的位置及大小，制定详细的手术计划及预案，术中需要娴熟的操作技巧，良好的空间识别和想象力，同时对各种器材的特点要有详细的了解，只有这样，才能保证手术成功。而随着近端瘤颈长度的缩短，对应的开窗数目可能从单开窗（单个肾动脉）、双开窗（两个肾动脉）到三开窗（肠系膜上动脉及双肾动脉）甚至四开窗（腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉），而手术的难度明显提高、操作时间明显延长，费用也会极大的增加。

过程分享

图2A:近肾AAA，左侧肾动脉开口下缘距瘤体长度不足1cm（箭头）

图2B:主动脉支架的开窗孔（红圈）

图2C:支架送入主动脉内，未释放前的状态，箭头分别标示支架膜的最高缘、右肾动脉开口及左肾动脉开口，红圈标示支架窗孔位置。

图2D:支架部分打开后，造影证实窗孔正对左肾动脉开口（箭头）

图2E:从导管从支架头端进入支架内，然后通过窗孔超选进入左肾动脉内，造影证实（箭头）

图2F:全部支架植入后，造影左肾动脉支架通畅（箭头），双肾动脉管腔通畅，主动脉支架管腔通畅，瘤体被完全封闭，未见内漏。

术者:管强 段红永 梁宁 马明

　　目前，介入的器材和技术不断进步，使过去无法微创完成的血管外科手术均可以采用微创治疗，从而降低了手术风险，减轻了患者的创伤，缩短了术后恢复时间，取得了良好的效果。