【临潼医保】安全规范用基金守好人民“看病钱”

安之若素

——临潼区“安全规范用基金守好人民'看病钱'”集中宣传系列片(一） 　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。2021年2月19日，国务院发布我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》，并定于2021年5月1日起施行。将医疗保障监管纳入法制化轨道。每年4月份是医保基金监管集中宣传月，今年的宣传月主题是“安全规范用基金守好人民看病钱”。 　　为了进一步做好《条例》在全国范围的宣传普及工作，让医疗保障系统单位及工作人员、定点医药机构及人员、广大参保人员能懂法、知法、守法、用法，国家医保局制作了医保监管条例宣传动画，让我们一起来看看吧。 条例的亮点及主要内容 《条例》共有5章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则。主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务；二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用；三是健全监管体制，强化监管措施；四是细化法律责任，加大惩戒力度。 《条例》涉及各个主体的情况和规定 《条例》涉及的主要主体有：一、医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人以及其他有关行政部门、行业协会等。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等不同违法主体的违法行为、违法情形作出详细规定，综合运用多种处罚措施，加大对违法行为的处罚力度，着力强化法律责任，提高法律的震慑力，进而引导、督促医保基金的使用主体依法合规的使用医保基金。今天主要对参保人和定点医药机构的一些情况跟大家来共同学习。对参保人的权利义务的规定： 权利： 第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 第十七条参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。 义务： 第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。 参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。 第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。 强制措施： 第三十条参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。 处罚规定： 第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 关于定点医药机构有关规定，总的概况来说可以归纳为七个“应当”、七个“不得”“应当”为命令性规范。 七个“应当： 1、应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。 2、应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系； 3、应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。 4、应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。 5、应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。 6、除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 7、应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。 这里的七个“应当”都是一些程序性的要求，违反了这些规定，主要依据第39条的规定进行处罚。 七个“不得”： 1、不得分解住院、挂床住院。 2、不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。 3、不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。 4、不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。 5、不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 6、不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会违规获益提供便利。 7、不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。 　　定点医药机构违反了七个“应当”和七个“不得”，对应《条例》相关规定，只要发生了上述的行为，造成医保基金的损失，就要按规定进行处罚，而且，处罚之后，还要移送其他有关部门以及纪检监察机关。