复发性“肾病综合征”10周年总结。利妥昔单抗与昆仙胶囊是肾病缓解的两大法器。

尤晓青-浙江宁波明州肾病科

11年前（2012年）53岁的李女士（lgf)发现尿蛋白阳性，于10年前（2013/2月），血清白蛋白21.7g/L，24小时尿蛋白3700~mg。诊断为“肾病综合征”综合征，行肾穿刺诊断为“局灶增生性肾小球肾炎”，予以激素免疫抑制剂治疗过程中获得缓解，但是反复复发。

2013/2-2023/3月的10年病程总结归纳如下：

2013/2-2016/2月，甲泼尼龙11#/天单用，肾病缓解，3年时间撤停激素（甲泼尼龙片）。

2016/11月，停用激素9个月后，尿蛋白出现增加（第1次），血清白蛋白34g/L，加环孢素75mg/天+ARB2倍量，尿蛋白一度转阴性。

2017/6月，停用激素1年4个月后，肾病全线复发（第2次），血清白蛋白27g/L，加增甲泼尼龙片1.5#/天，继续联合加环孢素75mg/天+ARB2倍量，尿蛋白转阴性，肾病缓解。

2019/10月，甲泼尼龙片减量至每10天给一片的量，尿蛋白开始增加（第3次）加回甲泼尼龙片1#/天，尿蛋白转阴。

2020/8月，甲泼尼龙片减量至每天给半片的量，尿蛋白开始增加（第4次），加回甲泼尼龙片2#/天，尿蛋白转阴。

2020/12月，甲泼尼龙片减量至每天给3/4片的量，尿蛋白开始增加（第5次），加回甲泼尼龙片1.5#/天，并于2020/12/24、2030/12/31、2021/1/12、2021/1/27给予4次600mg的“利妥昔单抗”治疗。甲泼尼龙逐步减量，继续联合加环孢素75mg/天治疗。至今2023/4月的3年4个月中，减量甲泼尼龙1/4片/天的量，肾病综合征未曾复发。

（下图）2021/12月份的第5次复发，予以4次“利妥昔单抗”的治疗记录。

（下图）2017/3-2023/3月的6年中的尿蛋白复发情况，复发期间血清白蛋白的同步下跌情况。

（下图）眼下用药简单，甲泼尼龙1/4片+环孢素75mg/天，下步准备停用甲泼尼龙片。

病例总结：

1.肾病综合征（NS）是表现为大蛋白尿、严重低蛋白血症、高脂血症和重度水肿的一组临床症状。诊断标准是:（1）、尿蛋白大于3.5g/d；（2）、血浆白蛋白低于30g/L;（3）、水肿；（4）、高脂血症；其中（1）（2）两项为诊断所必须的。

肾病综合征的并发症主要有:感染、血栓及栓塞、蛋白质及脂肪代谢紊乱、急性肾衰竭。

2.糖皮质激素治疗是肾病综合征（微小病变、系膜增生型肾炎、局灶节段肾小球硬化症）的标准治疗，显示出较高的缓解率；但应注意的是肾综很容易复发。肾病综合症复发时，建议在糖皮质激素的基础上加用环孢素，以达到蛋白尿缓解，预防肾病综合征复发，保存肾功能，指南建议环孢素起始剂量为1.5-3.0mg/kg/d，根据血液水平调整剂量，我科经验环孢素1.0-1.5mg/kg/d已经足够。在某些情况下，可考虑给予其他免疫抑制剂（环磷酰胺50-100mg/d或咪唑立宾150mg/d）。

 频繁复发、糖皮质激素耐药时或者对于激素抵抗型肾病综合征，指南建议“利妥昔单抗”用于上述免疫抑制剂联合激素治疗无效的频繁复发和激素依赖性肾病综合症患者。

 总之，在成人复发性肾病综合征患者中，联合使用环孢素和激素对于达到蛋白尿缓解、预防肾病综合征复发和保留肾功能是有效的。近年来的免疫治疗的前景优势，“利妥昔单抗”与“昆仙胶囊”是复发性肾病的两大致胜法宝。

请注意，我们后续的治疗中，采取的都是小剂量激素（甲泼尼龙片2片以下）以及小剂量环孢素（75mg/天，患者50kg）。成功避免了出现药物副作用等医源性伤害。

如此剂量，患者未曾出现感染、糖尿病、白内障、骨质疏松等并发症，保证了病程10年的高度安全性！