<p class="ql-block"> 一位来自岑巩县长期追踪的患者,43岁女性,透析4年,出吻合口漂移段瘤样扩张3年<span style="color:rgb(255, 138, 0);">【一期为距离腕横纹约8cm的非常规的BCF(brescia-cimino fistula,腕部桡动脉+头静脉AVF,也称之为标准内瘘)】。</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">诊断:局限性真性动脉瘤</span>。3年间,1)瘤体逐渐扩张,2)近期瘤体远心端隐痛,透析时加重,3)动脉穿刺点回血困难,需外力加压才能将动脉穿刺点管路回血。</p><p class="ql-block"> 故患者考虑瘤体美观性以及后续不可预料的风险,要求切除。</p> <p class="ql-block"> 特殊阳性物理检查及超声扫查:瘤体约5cm*4cm,瘤体下游出口<span style="color:rgb(237, 35, 8);">隔膜样病变</span>(V字型迂曲弯折),表面张力大,其内红细胞涡流+湍流明显<span style="color:rgb(22, 126, 251);">(视频中可明显看到乱流及隔膜)</span>。举臂试验<span style="color:rgb(237, 35, 8);">(+)</span>。</p> <p class="ql-block"> 有意思的是,患者左前臂全长约25cm。<span style="color:rgb(237, 35, 8);">1)一期AVF做的是次标瘘,距离腕横纹约8cm;</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">2)局限性真性动脉瘤目前瘤体约5cm*4cm;</span><span style="color:rgb(22, 126, 251);">3)患者三组动静脉绳梯式穿刺区约11cm,已经到达肘横纹肘正中静脉贵要支;</span><span style="color:rgb(57, 181, 74);">4)上臂头静脉非束臂直径仅有3.7-4.0mm(不同时间点多次扫查),束臂后可达4.6-5.0mm</span><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:18px;">(不同时间点多次扫查),考虑隔膜样病变后,上臂头静脉血流量不足,导致上臂头静脉成熟不良)。</span></p> <p class="ql-block"> 以上四点,导致手术方案上,我有所顾虑:如果按最传统及最便捷的方案考虑,应该是在瘤体上下游结扎并切除,在瘤体下游分离血管重新吻合。无论怎么规划,动脉穿刺区将会牺牲掉成为漂移段,术后患者前臂将只剩下不足10cm的血管长度,只能行定点穿刺。如果考虑利用上臂头静脉的话,又略显偏细,穿刺有一定难度。所以传统做法即方案一,并没有成为我的首选,而是备选方案。</p> <p class="ql-block"> 所以通过学习以及咨询我的师兄,有了方案二,<span style="color:rgb(237, 35, 8);">考虑保留患者的动脉穿刺区。</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">即术中将保留一部分瘤壁,并缝合成型,修复为一段可利用来重建的血管。</span>其中也考虑到一些变数:1)术中隔膜样病变处倘若存在狭窄,则考虑取一段梭形的自体血管补片纠正狭窄。2)术中若存在内膜增生,则切除内膜。</p> <p class="ql-block"> 故规划:瘤体正上方梭形切口,并延长切口远、近心端,分别处理瘤颈及瘤体下游出口。</p> <p class="ql-block"> 术中瘤体完成剥离:但是,<span style="color:rgb(237, 35, 8);">1)瘤体己侧壁近心端桡浅神经粘连严重,</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">2)瘤体对侧壁远心端肱桡肌肌腱粘连严重,</span><span style="color:rgb(22, 126, 251);">3)瘤颈部神经粘连亦同样严重。</span></p><p class="ql-block"> 术中精细操作,裸化瘤颈,避免结扎到神经引起术后并发症。保留桡远供血,保持桡动脉远心端血流通畅。</p><p class="ql-block"> 避开桡浅神经、肱桡肌肌腱,纵行切开瘤体正穹窿,去顶减压。</p><p class="ql-block"> 保留己侧壁粘连有神经及肌腱的部分瘤体,不摘除。</p><p class="ql-block"> 离断对侧壁瘤体,修剪成合适的长宽。</p><p class="ql-block"> 纵行切开探查瘤体下游出口,<span style="font-size:18px;">评估隔膜处,可见严重内膜增生,未见狭窄及静脉瓣膜。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 翻转脱套切除瘤体下游出口的增生内膜。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 连续外翻缝合将保留的瘤壁修复为一段约3cm的血管。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 最后,在原吻合口的近心端,也就是瘤体游离后的正下方,行端侧吻合,“</span><span style="font-size:18px; color:rgb(237, 35, 8);">超近心端重建</span><span style="font-size:18px;">”内瘘。</span><span style="font-size:18px; color:rgb(237, 35, 8);">(超近心端:这是我自造的一个名词,意在表述有别于其他近心端重建,更靠近吻合口)</span></p> <p class="ql-block">术中因为血管比较薄比较凌乱,所以画图说明。</p> <p class="ql-block">术后保留了原动脉穿刺点。</p><p class="ql-block"> 患者随后透析穿刺引血正常,静脉压、动脉压正常,无需加压下机回血,止血时间正常,透析过程及透后无肢体疼痛。</p><p class="ql-block"> 但是戏剧性的是患者3月27日入院,术前传染病等检查正常,无绝对手术禁忌,28日手术,计划29日出院,可是因夜间体温升高进一步CT提示考虑肺TB,转科肺纤支镜等检查确诊TB,延迟了出院。但也好在今日顺利出院,术区愈合良好。</p> <p class="ql-block"> 一直以来都特别感谢师父、师兄对我的帮助,这类术式其实刘宗旸师父带我做过,心里有数。再加上司马大师兄的一些意见、建议、指导,信心是有,也想尝试。后续再继续追踪患者情况。(虽然控制了吻合口大小,但是还是有些担心流量偏大,因为一期术后肱动脉看起来比较粗壮有力)😄</p>