脑卒中防治指南

新民社区卫生服务中心

　　脑卒中，俗称“中风”，临床上称脑血管意外，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂所导致。其中缺血性脑卒中（脑梗死）占 85%；出血性脑卒中就是人们常说的脑出血或脑溢血，蛛网膜下腔出血也属于这一类。

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点；它也是一种可防可控的疾病，早期筛查、积极干预效果显著，但实际上我国脑卒中防治知识的知晓率较低。

（一）危险因素控制

脑卒中危险因素包括不可干预的危险因素和可干预危险因素，针对危险因素进行控制，可预防90%的脑卒中。

1．不可干预的危险因素：包括年龄、性别、种族、遗传因素和出生体重。这些因素无法干预，但可以帮助评估个体罹患脑卒中的风险。

2．可干预的危险因素

（1）高血压

①各级医院应建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上每年

应至少测量血压 1 次。

②正常血压高值者（收缩压 120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压。

③早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式，3 个月

效果仍不佳者，应加用药物治疗。中度以上高血压患者除改善生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。

④降压目标：普通患者应将血压降至＜140/90mmHg；伴糖尿

病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至＜130/80mmHg。65～79岁老年人可降至＜150/90mmHg，如能耐受，还应进一步降低至＜140/90mmHg；≥80岁的老人一般降至＜150/90mmHg。

⑤H 型高血压为伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，

有研究显示，中国成年高血压患者中 H 型占 75%，控制 H 型高血压可通过改善生活方式（补充富含叶酸、VitB12 的食物如猕猴桃、菠菜、黄豆）和药物治疗（马来酸依那普利叶酸片）。

（2） 吸烟

吸烟者应该戒烟，不吸烟者应避免被动吸烟。可采用综合性

措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。“轻松戒烟法”的创建者、英国的亚伦.卡尔的著作《这书能让你戒烟》已经让上千万人成功戒烟，值得推荐。各地政府部门应尽快制定公共场所禁烟法规，以减少吸烟导致的卒中风险。

（3）糖尿病

①脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红

蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态。

②糖尿病患者应改进生活方式，控制饮食，加强身体活动，

必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。

（4）心房颤动

①成年人应定期体检，早期发现心房颤动（房颤）。对年龄

＞65 岁的患者，建议通过脉搏评估联合常规心电图检查进行房颤筛查；高危患者长程心电监测可提高房颤检出率。

②应根据房颤患者危险因素分层、出血风险评估、患者意愿

以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），

进行个体化抗栓治疗，如抗凝（华法林，或者达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝剂）或抗血小板（阿司匹林等）治疗。

③对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，可行左心耳封堵术。

（5）血脂异常

①40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒

中高危人群建议定期（3～6 个月）检测血脂。

②推荐他汀类药物作为首选药物，将降低 LDL—C 水平作为

防控脑血管病危险的首要干预靶点。

（6）颈动脉斑块和狭窄

颈动脉斑块患者如无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、

糖尿病、血脂异常和吸烟等危险因素；对于颈动脉不稳定性斑块或者斑块伴狭窄50%以上者，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗；对于颈动脉狭窄 50%以下患者，如无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围内，可根据斑块的稳定性和用药的风险获益比个体化考虑是否选用他汀治疗。对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物。缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%～99%）的患者，推荐进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）。

（7）腔隙性脑梗死

不少老年患者因其他疾病或症状进行影像检查时，发现有

“腔隙性脑梗死”，然而这些患者并没有出现肢体瘫痪、麻木或言语不清等脑卒中的症状和体征，这种情况称为“无症状”或“静止性”脑梗死（silent brain infarction，SBI）。SBI 患者是罹患脑卒中或认知障碍/痴呆的高风险人群，对其采取预防性治疗措施可能降低脑血管事件的风险，但过度治疗又会带来不必要的不良反应和经济、精神负担。建议：①确定为 SBI 患者，积极筛查脑卒中危险因素；②单一腔隙性梗死，不伴有血管病危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物；③伴有血管危险因素的SBI 者，参照中国缺血性脑卒中和 TIA 一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理；④不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗。

（8）饮食和营养

建议膳食种类多样化，推荐以蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、

坚果类、谷类为主的地中海饮食。具体建议如下：每天摄入谷薯类250～400g，蔬菜 300～500g，水果 200～350g，牛奶 300g；摄入鱼、禽、蛋和瘦肉总量 120～200g。每天食盐不超过 6g，烹调油 25～30g，建议用橄榄油；每天摄入糖控制在 25g 以下。

（9）缺乏身体活动

①应选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。建议

老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼。②健康成人每周应至少有 3～4 次、每次至少持续 40 分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。③日常工作以静坐为主的人群，建议每坐 1 小时进行短时（2～3 小时）身体活动。

（10）超重与肥胖

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重，减重可使血压下降，也可降低脑卒中风险。

（11）饮酒

男性每日饮酒的酒精含量不应超过 25g，女性不超过 12.5g。目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病，故不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。

（12）高同型半胱氨酸血症

普通人群（非妊娠、非哺乳期）通过食用蔬菜、水果、豆类、

肉类、鱼类和加工过的强化谷类，合理增加叶酸、维生素 B6 和维生素 B12的摄入；高同型半胱氨酸血症且既往有心血管病或糖尿病史的患者，采用叶酸联合维生素 B6、维生素 B12治疗；高血压伴有高同型半胱氨酸血症（H 型高血压）的患者，在治疗高血压的同时酌情加用叶酸可能会减少首次脑卒中风险。

（13）睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停俗称鼾症，是脑卒中的独立危险因素。推荐对脑卒中或 TIA 患者进行睡眠呼吸监测。使用持续气道正压通气（CPAP）可改善合并睡眠呼吸暂停脑卒中患者的预后。

（14）偏头痛

对于有先兆的女性偏头痛患者，减少偏头痛发作频率有可能降低脑卒中风险，但应避免过度使用收缩血管的药物。不推荐对卵圆孔未闭（PFO）的偏头痛患者采用封堵术用于脑

卒中一级预防。

（二）提高公众卒中急救意识

卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，急性期脑卒中患者

若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。一旦中风，患者或家属除了拨打 120，还可通过卒中溶栓地图APP 精准导航，快速查找并送往本地区距离最近的有条件溶栓的地图医院。

（三）脑血管病症状的早期识别

（1）中风 1－2－0三步识别法：“1”是指“看到 1 张脸（口角歪）”，“2”是指“查两只胳膊（一侧不能抬）”，“0”是指“聆（零）听语言（说话不清楚、大舌头）”。若发现异常，应立刻拨打急救电话 120。

（2）FAST 快速评估：“F”（Face）脸部：让患者微笑一下，如果微笑时面部不对称，提示患者面瘫；“A”（Arm）手臂：让患者双手平举，如果 10秒钟内一侧肢体下落，提示肢体瘫痪；“S”（Speech）语言：让患者说一句较长的话，如果不理解、说话有困难或者找不到词，提示语言障碍；“T”（Time）时间：上述症状为疑似卒中，请立即拨打 120。

（3）BEFAST 快速识别：在 FAST 基础上增加了平衡障碍和

视力障碍，以免遗漏后循环梗死的患者。“B—Balance 是指平衡：平衡或协调能力丧失，突然出现行走不稳；“E”—Eyes 是指眼睛：突发的视力变化，视物困难；“F”“A”“S”“T”同上。

（4）后循环梗死的识别：后循环梗死可能危及生命，但临

床针对后循环的评估方式不多，尤其当患者表现为孤立性眩晕（无神经系统定位症状和体征）时诊断困难。湖北省脑血管病防治学会质量控制专家组在《卒中与神经疾病》杂志 2021年第 2期发表了《急性后循环缺血性卒中早期识别和评估专家共识》，通过对眩晕、复视、吞咽困难、平衡障碍和听觉症状的详细问诊，以及进行 Horner 征、眼震、头脉冲试验、眼偏斜等检查帮助早期诊断。

（四）缺血性脑卒中的救治

（1）卒中绿色通道

一旦疑似脑卒中，需立即进入卒中绿色通道：先救治，后缴费；检查、取药优先。立即进行心电图、血常规、血糖和头部 CT 检查。对符合静脉溶栓或取栓标准的患者，简洁明了与患者和/或家属沟通后进行治疗。国家脑防委要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）在 60 分钟以内，取栓患者从进入医院到穿刺成功的时间（DPT）要求在 90 分钟以内。无溶栓或取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心。

（2）静脉溶栓治疗

是最为有效的恢复脑血流的措施。在发病 4.5h 内有适应证的缺血性脑卒中患者可用重组组织型纤溶酶原激活剂（

rt-PA，阿替普酶）、6h 内用尿激酶静脉溶栓治疗。欧洲卒中组织（ESO）2021 年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将 rt—PA 静脉溶栓时间窗扩展为发病后 4.5～9 小时，但需 CT 或 MRI 证实核心/灌注区域失配。Rt—PA 溶栓后结局：13%恢复正常，20%明显改善，65%无变化，2%加重，1%严重残疾或死亡。

（3）脑卒中的康复治疗

规范的康复治疗可降低脑血管病致残率，提高患者生存质量。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业的团队工作方式，应为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等系统康复。治疗师可根据患者功能障碍特点，制定个体化的康复治疗方案。

（1）运动功能的康复训练：包括传统的肌力增强训练、关

节活动度训练、神经生理学方法等，以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习方案等。

（2）感觉障碍：可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以

提高其触觉和肌肉运动知觉，也可采用经皮电刺激联合常规治疗提高患者的感觉能力。

（3）语言功能：尽早由言语治疗师对存在交流障碍的卒中

患者从听说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对语音和语义等障碍进行康复治疗。

（4）认知和情绪障碍：首先使用简易精神状态检查量表

（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等进行认知功能评定；应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）进行卒中后焦虑抑郁筛查。可使用胆碱酯酶抑制剂等改善卒中后认知功能；卒中后情绪障碍可选用选择性 5—羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰等经典抗抑郁药物或舒肝解郁胶囊、解郁丸等中成药以及心理治疗。

（5）吞咽障碍：可应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练，对不能经口维持足够营养和水分者，应考虑肠内营养（经鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃造瘘）。

（6）尿便障碍：使用尿管超过 48小时将增加尿道感染的风险，建议尽早拔除；如需继续使用，建议用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管；还需要为尿便障碍的患者制定和执行膀胱/肠道训练计划。

（四）脑卒中的二级预防

我国脑卒中后 1 年复发率高达 17.1%，因此卒中后二级预防尤为重要。缺血性卒中二级预防策略除前文中危险因素的干预，也包括抗栓治疗、降脂治疗、血压管理和血糖管理等。缺血性卒中后需长期口服抗栓药物。非心源性卒中选择阿司匹林、氯吡格雷、吲哚布芬和双嘧达莫单药或者联合治疗；非瓣膜病心源性卒中和 TIA 首选华法林或新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿派沙班）；机械瓣置换术后使用华法林抗凝。抗栓治疗需要遵循医嘱及定期复查血常规、凝血功能等。血脂管理是缺血性卒中二级预防的重要核心策略，对于年龄 ≤75岁以及极高风险的急性缺血性卒中患者，应使用高强度他汀类药物治疗，将 LDL－C 水平降低≥50%。长期使用他汀类药物总体上是安全的，但需要在医生指导下使用，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶。

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因素、如何控制危险因素；急性期卒中的快速识别及呼救，溶栓和取栓的时间窗、获益和风险；脑卒中的康复和二级预防。