<p class="ql-block">患者男性，56岁，身高170cm，体重80kg</p><p class="ql-block"><b>主因“右侧肢体无力3月余，加重半月”入院。</b></p><p class="ql-block"><b>现病史：</b>患者3月余前无明显诱因突发右侧肢体无力，不能行走，不能持物，无意识丧失，症状持续5分钟左右，右侧肢体无力完全恢复，当地医院头颅DWI+MRA提示<b>“左侧侧脑室旁新发梗死”，“左侧大脑中动脉重度狭窄”</b>。随后于上海华山医院考虑“烟雾病”，予以搭桥手术治疗。3周余前再次发作右侧肢体无力，约3小时症状完全缓解，外院头CTA提示<b>“右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉闭塞、左侧大脑中动脉重度狭窄”</b>。半月前再次发作右侧肢体无力，外院头颅DWI提示<b>“左侧基底节区、侧脑室旁新发梗死”，目</b>前右上肢完全瘫痪，右下肢可活动，但不能独立行走，言语不利，为求诊治来我院门诊以“大脑中动脉狭窄”收入我科。</p><p class="ql-block"><b>既往史：</b>高血压4年余，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药。糖尿病病史4年余，目前使用德谷胰岛素晚17u，门冬胰岛素三餐前 7u，血糖控制不佳。长期吸烟史30余年，60支/日，已戒3月。否认饮酒史。</p><p class="ql-block"><b>查体：</b>神清，BP140/75mmHg，言语不利，中度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，伸舌偏右。右上肢肌力0级，右下肢肌力3级。右侧巴氏征（+）。</p><p class="ql-block"><b>辅助检查：</b>2022-12-10外院头颅DWI+MRA提示“左侧侧脑室旁新发梗死，左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p><p class="ql-block">2022-12-22外院头颅DSA提示“左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p><p class="ql-block">2023-02-22外院头颈CTA提示“右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉闭塞、左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p><p class="ql-block">2023-03-06外院头颅DWI提示“左侧基底节区、侧脑室旁新发梗死”。</p> <p class="ql-block">2022-12-10外院头颅DWI+MRA提示“左侧侧脑室旁新发梗死，左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p> <p class="ql-block">2022-12-10外院头颅DWI+MRA提示“左侧侧脑室旁新发梗死，左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p> <p class="ql-block">2022-12-22外院头颅DSA提示“左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p> <p class="ql-block">2023-02-22外院头颈CTA提示“右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉闭塞、左侧大脑中动脉重度狭窄”。</p> <p class="ql-block">2023-03-06外院头颅DWI提示“左侧基底节区、侧脑室旁新发梗死”。</p> <p class="ql-block"><b>开具检查：</b></p><p class="ql-block"><b>血小板聚集率、CYP2C19、TCD以及头颅CT</b></p> <p class="ql-block">本院（2023-03-17）血象、肝功能略高。</p> <p class="ql-block"><b>初步诊断：</b></p><p class="ql-block">1.左侧大脑中动脉狭窄</p><p class="ql-block">2.左侧椎动脉闭塞</p><p class="ql-block">3.右侧椎动脉V4段闭塞</p><p class="ql-block">4.脑梗恢复期</p><p class="ql-block">5.高血压病2级“极高危组”</p><p class="ql-block">6.2型糖尿病</p> <p class="ql-block"><b>用药情况：</b></p><p class="ql-block">阿司匹林肠溶片100㎎ ＞5天</p><p class="ql-block">氯吡格雷75㎎＞5天</p><p class="ql-block">阿托伐他汀钙20㎎ ＞5天</p><p class="ql-block">阿卡波糖50㎎ tid 长期</p><p class="ql-block">德谷胰岛素17u 晚 长期</p><p class="ql-block">门冬胰岛素7u 三餐前 长期</p><p class="ql-block">丙戊酸钠缓释片 0.5g bid 3个月</p>