《转子间骨折髋关节置换经验集锦》

刘明忱

　　男，90岁，转子间粉碎骨折。向家属交代，有两种治疗方法：一种是内固定，另一种是做人工关节置换。内固定后骨折愈合得三至四个月，病人早期只能扶双拐下地活动，而做人工髋关节置换，术后三或五天就能下地扶助行器走路。家属听后决定做关节置换手术，为了病人早期康复，方便护理。

　　手术之前做CT 三维重建，目的观察股骨近端有没有劈裂骨折和骨折线的远端在小转子的具体部位， 对预判假体柄植入后的稳定性有重要意义。

术者多年来的经验总结是：“巨型假体柄”，因抗旋转功能非常好，因此，是转子间骨折的假体柄选择使用的理想型号。要求术者具有丰富的经验和假体柄选大小的选择要非常合适，而且是“宁大勿小”，目的是真正的实现力学上的假体柄的远端受力。

　　这例病人，从手术中得出的最有价值的经验是：去除股骨颈后，将小转子的解剖部位显露清晰，根据小转子骨缺损的部位预判前倾角，在缺损的前方，每一次扩髓都掌控前倾角相同，而且要精准预判假体柄的高度。

假体柄的选择是宁大勿小，因为股骨距的缺失，完全失去了近端承重，那么，一定要保证远端与髓腔完全匹配，因为转子间粉碎骨折的病人是股骨上1/3髓腔承重了。

千万不要试图将粉碎的转子间骨折去固定后再做扩髓，这样浪费了手术时间，而且根本达不到稳定的固定，这就是做转子间骨折假体柄植入的原则。按照这种原则，手术非常顺利，手术时间也明显缩短。

　　这是术后第四天拍摄的骨盆平片，假体柄与股骨髓腔匹配的非常合适，完全实现了假体柄的远端承重受力。假体柄的高度也非常合适，双下肢等长。

从正位片上，还看到了两枚空心钉固定股骨颈后方的骨块很稳定，螺钉的长度合适。小转子骨块没有用螺钉或钢丝固定，因为小转子的形态特征是不规则的弧形，根本不可能实现稳定的固定，所以，就不要去浪费时间和精力去“免强”的固定。

大转子尖端的骨折块是用可吸收缝线做缝合固定的，安全快捷稳定，比用克氏针固定还好。

因为小转子对假体的稳定性起到的力学作用微乎其微，只要实现假体柄与近端髓腔完全匹配，其稳定性是非常可靠的。

　　病人术后第四天就扶助行器下床走路了，感到疼痛很轻，走路很稳。家属和病人非常满意，我录制了一段小视频。

　　我一个朋友的父亲，转子间骨折住在了三甲医院的骨科，家属要求做人工关节置换，但是，科主任因为对集采的常规假体柄的稳定性有怀疑，翻修柄的使用因价格很高，又怕患者家属不能接受或有异议，经过多次协商都不同意做关节置换，最终选择了内固定，家属只能无奈的接受了，那种遗憾我从家属的情感心态中感知的淋漓尽致。

我在想，这样的病人要选择了我来治疗，我一定会满足家属的要求的。

不能做人工关节置换，家属很遗憾，但是家属又不能改变科主任和医生的意志决定。这件事对我的触动很大，我能不能用常规的“巨型假体柄”完成转子间骨折的手术？而且还要达到理想的稳定状态？我预判是完全能够达到的，但前提是要求医生的技术到位，真正的做到假体柄的远端受力，完全满足早期的结构和生物力学上的绝对稳定。

经过对原则和技术的深入研究和数例病人的临床应用，完全证明了，常规“巨型假体柄”，完全能满足转子间骨折植入后的稳定要求。

这样既给病人节省了住院费用，又能满足病人在不使用翻修关节的前提下，又能满足转子间骨折病人做人工关节置换术的合理要求，给病人早期下床活动提供了必要的基础稳定条件，这是对病人非常有帮助的一项治疗方法的选择，真正的给转子间骨折病人带来了福音。

病人的需求就是医生提高技术的终极目的！

《转子间骨折关节置换经典病例二》

　　这例病人术中得出的经验是：如骨折线在小转子的中央之时，手术的难易程度近于股骨颈骨折的难易程度。

摆锯截骨保留股骨颈的正常长度，从股骨颈的转子间窝水平处，用摆锯开呈“U”形后，用开口器正常开口，然后根据小转子残留的方向确定前倾角扩髓，股骨柄的长度一定要合适，宁可长5毫米也不要短5毫米， 通过髓腔锉的声音虚实和“触觉反馈”来实现假体柄的远端受力。

　　手术后当即通过C形臂透视，证明了假体柄的长度合适，完全实现了与髓腔的紧密贴合，达到了远端受力的要求。

　　术后第三天拍照的正位片，病人已能正常下床扶“助行器”行走。股骨颈的基底部的骨折块没有用螺钉或克氏针固定，骨块内打孔后，用可吸收线缝合稳定性很好，手术时间仅比股颈骨折的病人多了十分钟。

关节置换技术的提高，给台安如此类型的转子间骨折病人多了一种更优越、更能早期下床的治疗方法，只有掌握了高超的髋关节置换技术，才能保证能够安全顺利的完成转子间骨折全髋关节置换手术，给病人早期负重活动提供了稳定条件。

其实，转子间骨折的半髋或全髋关节置换技术确实比股颈骨折难，但是，当术者的技术达到一定的高度时，会将这种难，变成简单常规，难易程度永远是同术者的技术熟练程度和高度成反比，心中的那杆秤永远还是：“没有金刚钻，别揽瓷器活”。

《转子间骨折半髋关节置换经典病例三》

　　通过我们团队的努力，能把转子间骨折髋关节置换的技术难度降低变成常规技术，给转子间骨折病人完成关节置换提供了安全的技术保障，给台安转子间骨折病人带来了福音。

从术后骨盆平片，我们能够看到，没有辅助任何螺钉或克氏针固定股骨颈，只用缝线缝合了宝留的股骨颈基底部，通过假体柄的“模板”作用，使股骨颈的基底部嵌插到了小转子的前方后很稳定，对于85岁的如此类型转子间骨折完成半髋关节置换，术后的效果非常理想，完全实现了假体柄与髓腔的紧密贴合，完全实现了假体柄的中段和远端受力。给转子间骨折病人提供了一种能够很好推广的全髋或半髋关节置换技术标准。

　　为了减少“双动头”与取出的股骨头大小之间的匹配，我们正在和厂家沟通，增加单号股骨头的生产，是人工半髋关节置换术后人股骨头大小的不匹配，而引起走路疼痛的发生率降到最低，理念的创新会改变临床效果，这一点是毋庸置疑的。