<p class="ql-block"> 颈椎磁共振平扫+增强扫描注：颈2～6椎体水平硬膜囊后方见条带状长T1短T2信号（红色箭头示），同水平脊髓受压变细，内条片状稍长T2信号影</p> 概述 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">定义</b></p><p class="ql-block">●出血进入硬脊膜和蛛网膜间区，常继发于腰椎穿刺硬膜外阻滞，或者有凝血障碍患者的自发出血</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">症状和体征</b></p><p class="ql-block">●急性发作的背痛</p><p class="ql-block">●疼痛可位于或超出相应的神经根分布区</p><p class="ql-block">●快速进展的感觉、运动和反射改变，最终导致脊髓病变或马尾综合征</p><p class="ql-block">●肠道和膀胱损伤症状</p><p class="ql-block">●若不治疗可进展为下肢瘫，偶尔可以自行恢复 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">流行病学</b></p><p class="ql-block">●见于各个年龄段</p><p class="ql-block">●发病率：男性=女性</p><p class="ql-block">●临床转归与症状的严重性和治疗时间长短直接相关</p> 临床特点 <p class="ql-block"> 脊髓血供丰富，侧支循环多，且高血压、动脉硬化较少累及脊髓血管，故脊髓血管病远较脑血管病少见，而其中出血性更少。脊髓硬膜下血肿属脊髓出血性疾病，特点为起病前常无先兆，多在静息下或轻微活动中发病，迅速发生脊髓压迫症状，首发症状常为与受损平面一致的剧烈颈背部疼痛，进而在数小时或数天内逐渐出现病变部位以下肢体瘫痪，截瘫为其晚期基本表现。</p> <p class="ql-block"> 颈胸段脊髓为脊髓硬膜下血肿的好发部位，尤以胸段为甚，腰段脊髓发病少见。MRI是其首选的检查方法，能准确显示血肿的部位和大小，是鉴别脊髓损伤的适宜方法。一般认为，截瘫症状出现越快预后越差。该病的早期诊断十分重要，故对于原因不明的神经根性疼痛，不论有无神经功能障碍都应及时进行MRI或CT检查。</p> 病因 <p class="ql-block"> 脊髓硬膜下血肿原因可能是自发性或医源性。有报道脊髓自发性出血最常见的病因是血管畸形，少部分与凝血功能异常、真性红细胞增多症、妊娠、动脉壁异常外伤、腰椎穿刺术、针灸等有关。罕见报道与抗血小板聚集或抗凝治疗或静脉溶栓有关。</p> 影像学 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">MRI影像学表现</b></p><p class="ql-block">●硬膜下局限性液区，压迫硬膜囊</p><p class="ql-block">●出血可因血肿期限的不同显现为不同的信号强度</p><p class="ql-block">■ T2加权MR影像上典型的高强度信号</p><p class="ql-block">■ T1加权MR影像上中等的或高强度信</p> 鉴别诊断 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">鉴別诊断</b></p><p class="ql-block">●硬膜下脓肿</p><p class="ql-block">●硬膜外血肿</p><p class="ql-block">●硬膜外脓肿</p><p class="ql-block">●硬膜外肿瘤</p><p class="ql-block">●脑脊液渗漏综合征</p><p class="ql-block">●脊膜炎</p> 与脊髓出血鉴别 <p class="ql-block"> 脊髓硬膜下血肿与脊髓出血首发症状学上较难以区分，均多为剧烈神经根痛，随后出现运动或感觉及自主神经功能障碍，相对于髓内出血更易出现偏侧肢体症状。</p> 与动脉夹层鉴别 <p class="ql-block"> 临床医师应注意与动脉夹层所致缺血性脑血管病相鉴别，以免误诊或漏诊。动脉夹层导致的脑梗死多由于颈部外伤或过度活动后引起疼痛，部分为自发性，是青年卒中的常见原因。</p> 与硬膜外血肿鉴别 <p class="ql-block"> 硬膜下血肿在临床上出现的概率远低于SSEH，多位于脊髓的腹侧面，SSEH表现为脊髓受压，一般不包绕脊髓，而硬膜下血肿，可以包绕脊髓或马尾，由于不受硬膜限制，没有硬膜移位，表面常不规则。</p> 治疗 <p class="ql-block">●有凝血障碍立即纠正</p><p class="ql-block">●紧急性椎板切除减压术</p><p class="ql-block">●系统的糖皮质激素治疗脊髓水肿</p> <p class="ql-block">术前[Aa]和术后[Ba]T1-MRI，术前[Ab]和术后[Bb]T2-MRI，术前[Ac]和术后[Ac]L1-2椎间隙T2-MRI可见T2低信号硬膜下出血，导致硬膜囊消失，术后压迫解除，脑脊液T2高信号恢复）</p> <p class="ql-block"> 对于脊髓硬膜下血肿急重患者，及时进行椎板切除或硬脊膜切开术是有效的治疗方法，目的是去除血肿以解除脊髓压迫，防止永久性神经功能缺失。如果患者没有基础疾病，MRI未见脊髓受压导致的严重水肿，神经功能缺损未加重，类固醇及其他药物治疗有效，或存在凝血功能障碍或应用抗凝药物，手术治疗风险较大，则可采取保守治疗。</p> <p class="ql-block">一例接受L5～S1椎间盘切除术的中年患者的影像，术中硬膜囊损伤，术后48小时内出现马尾综合征。（A)矢状位T2加权MR影像显示一个晶体状的、不均匀的、高强度信号血肿，从L3延伸至S1，局限于硬膜下区（白色箭头）。（B)T1加权MR影像上血肿接近于脑脊液（CSF)的信号强度。（C)矢状位T1加权脂肪抑制（FST1W)增强(注射造影剂）MR影像上显示周围有增强（白色箭头）。（D)轴位T2加权MR影像最易于见到血肿压迫硬膜囊（黑色箭头）</p>