泰安市职工门诊统筹一问一答明白纸

泰安市交通医院宣传科巩莹

门诊

职工

统筹

待遇

享受

报销

就医

我院

医保

护理

一、职工门诊统筹适用哪些人群？

答：职工医保人员。

职工退休人员及按照统账结合方式缴费的在职职工（含灵活就业人员），正常享受住院待遇的，可享受职工门诊统筹待遇。居民医保仍按原政策执行，只在社区医疗机构报销，在我院不享受职工门诊统筹报销待遇。

二、职工门诊统筹政策执行医疗机构是那些？

答：2023年1月1日起，职工门诊统筹政策不再限定在社区医疗机构执行，而是扩展到全市所有医保定点医疗服务机构。

三、参保职工在我院如何就医结算？

答：参保职工在我院专业门诊发生的符合规定的门诊费用，凭电子凭证或社保卡在大厅人工窗口即时结算，并告知收款人员职工门诊统筹身份。

四、职工门诊统筹起付标准及报销比例是多少？

答：起付标准和报销比例如下：

　　在一个医疗年度内，我院就诊的职工门诊统筹的起付线为400元，起付线内费用累计计算，达到起付标准后，政策范围内支付比例为60%。

五、职工门诊统筹待遇是否与门诊慢特病待遇同时享受？

答：职工门诊统筹与门诊慢特病医保待遇按照保障范围可以同时享受，起付标准和最高支付限额分别计算，不能重复报销。

六、异地人员享受职工门诊统筹待遇吗？

答：异地长期居住人员门诊就医，执行我市同级别医疗机构待遇政策。

临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗，发生的门诊合规医疗费用，个人首先自付10%后，执行我市三级医疗机构待遇政策。

异地就医因结算系统故障等原因不能联网结算的， 提供门诊病历及相关检查化验报告、费用明细清单、原始收费凭据等材料，由参保所属地医疗保险经办机构按相关异地就医政策予以报销。

七、不享受职工门诊统筹待遇的情形有哪些？

答：以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三人负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

6、在享受住院期间发生的普通门诊医疗费用。

7、国家及省、市规定的基本医疗保障基金不予支付的其他费用。

八、住院期间能同时享受职工门诊统筹待遇吗？

答：按照政策规定，参保职工在住院期间不能享受职工门诊统筹待遇。

九、享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用可以享受职工门诊统筹待遇吗？

答：可以。

享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用，纳入职工门诊统筹基金支付范围。

十、哪些药品、诊疗项目能够报销？

答：职工医保门诊统筹，执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，医保目录范围外的项目不能享受待遇。