又见嗜血细胞综合征

魏朋华

王大爷因为右侧肢体无力就诊于当地乡镇医院，住院期间逐渐出现高热，面部、双下肢淤斑。查血常规发现白细胞、血红蛋白、血小板逐渐下降。后患者因为高热昏迷转入我院。

入院后完善相关检查，血常规显示白细胞，血小板均较低。肝功能示谷草转氨酶，谷丙转氨酶均升高，谷草转氨酶升高倍数大于谷丙转氨酶。心肌酶示乳酸氢酶明显升高。

为明确发热的原因，完善胸部CT检查，双肺弥漫性的伴有晕征的肺结节。直觉上不是新冠肺炎，而且患者年前已经感染了新冠。

入院后给予抗炎，抗病毒，激素等对症治疗，患者的淤斑有逐渐增加的趋势，血小板没有上升。遂转入我科。入科后患者仍有发热，听诊肺里没有啰音，腹部没有压痛。双肾区无叩击痛。复查肝功能显示转氨酶较前明显上升。

这时我们也非常疑惑：是什么原因导致的患者发热，肝功能衰竭，血细胞减少，皮肤淤斑，还有他的偏侧肢体无力。感染？结缔组织病？似乎都不那么符合。

贫血三项铁蛋白高的测不出来。再观察一下患者血细胞的曲线。血红蛋白，白细胞，血小板均是逐渐下降，肝功能逐渐恶化。难道是嗜血细胞综合征？

随即我们完成了骨髓穿刺，还真看到了嗜血细胞。患者的病情就明朗了：淋巴瘤（肺里的结节应该是淋巴瘤，非常遗憾的是患者很快去世了，没能穿刺取得病理诊断）合并嗜血细胞综合征。而患者的高热，淤斑，偏侧肢体无力，血细胞的减少，肝功能异常，铁蛋白的升高都能用嗜血细胞综合征来解释。

什么是嗜血细胞综合征？嗜血细胞综合征是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子引起的过度炎症反应综合征。以发热、血细胞减少、肝脾肿大及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象为主要临床特征。 继发性嗜血细胞综合征：由肿瘤、风湿免疫性疾病、感染等多种诱因所致的严重炎症反应综合征。 （一）HLH-2004诊断标准：目前公认的HLH诊断标准，国际组织细胞协会于2004年修订，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH：（1）分子诊断符合HLH：存在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等病理性突变。（2）符合以下8条指标中的5条或以上：①发热：体温>38.5 ℃，持续>7 d；②脾大；③血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白<90 g/L（<4周婴儿，血红蛋白<100 g/L），血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；④高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症：甘油三酯>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500 μg/L；⑧sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高。（二）HLH中枢神经系统受累（central nervous system-HLH，CNS-HLH）：可为HLH首发临床表现，也可在HLH病程中发生：（1）症状/体征：表现为精神和（或）神经系统症状（如易激惹、意识改变、癫痫、惊厥、脑膜刺激征、共济失调、偏瘫等）；（2）中枢神经系统影像学异常：头颅MRI提示脑实质或脑膜异常；（3）脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）异常：脑脊液细胞增多和（或）蛋白质升高。HLH患者出现上述一项或多项异常时，需考虑诊断CNS-HLH。所有疑似CNS-HLH的患者都建议进行头颅影像学检查和腰椎穿刺脑脊液检测。

当年在解放军总医院进修时一年我只见过两例嗜血细胞综合征，而自去年八月份到现在我们已经诊断了三例，两例继发于淋巴瘤，一例继发于结缔组织病。嗜血细胞综合征属于血液科的急症，病死率很高，早发现早治疗，可以改善患者的预后。

　　聊城市第三人民医院内二科（肿瘤血液科）有副主任医师1名，主治医师4名，均为硕士研究生6名。我院肿瘤血液科开展各种贫血的诊治，实体瘤和血液肿瘤的化疗、靶向、免疫治疗、内分泌治疗等综合治疗，晚期肿瘤的姑息治疗，以及各种药物毒副反应的预防和治疗。治疗技术有胸腹腔及心包腔积液穿刺引流以及深静脉置管术（包括PICC、输液港）、便携式化疗泵、各种肿瘤动脉灌注化疗及栓塞治疗、CT或B超引导下经皮肿瘤穿刺活检术。肿瘤血液科医务人员积极学习各种瘤种及肿瘤相关的指南、专家共识，积极组织及参加肿瘤患者的MDT，与上级医院合作，不断提高科研能力。肿瘤血液科医务人员将秉持大医精诚、团结协作的医者精神，努力让肿瘤患者活得久，活得好。

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