这半个和那半个——当重复肾+重复输尿管遭遇结石……

半支烟

重复肾又称双肾盂双输尿管畸形或肾脏重复集合管道，是指一个肾脏有两个肾盂和一条分叉的输尿管（不完全性）或两条完全分开的输尿管（完全性），是较为常见的肾脏先天性异常，本病有一定的遗传性。患者中女性较多，多见于单侧，也可见于双侧。发病率约1500:1，单侧畸形比双侧畸形多6倍。重复肾致病的高危因素有：剖宫产、不良母孕史、孕期母亲营养状况差、新生儿窒息抢救史、巨大儿、低体重儿、早产儿、母亲疾病史、双胎或多胎等。重复肾常因伴有合并症如出现肾盂肾炎、肾结石、结核、肿瘤、积水等症状表现而进行泌尿系全面检查时为所发现。 在人胚胎第六周时，中肾管末端通入泄殖腔处，向背侧突出一小的盲管，称为输尿管芽。输尿管芽迅速成长，其顶端为原始的生肾组织所包围，状如蚕豆。输尿管芽发育成肾盂，分支形成肾盏、再分支形成小盏、集合管。如分支过早，则形成重复的输尿管畸形。分支的高低及多少，可决定形成完全或不完全，双重或多支输尿管畸形。重复输尿管常伴发重复肾脏。重复肾多数结合成为一体，有一共同被膜，表面有一浅沟，但肾盂输尿管及血管都各自分开。重复肾脏完全分开者，甚为少见。 重复肾常结合为一体，较正常肾脏为大，两肾常上下排列，少有左右或前后排列者，亦少有完全分开者。上下两肾，亦常上肾较小仅有一个肾盏，而下肾较大，常具有两个肾盏。如其与这相接连之输尿管为完全型的双重输尿管，则与下段肾相连之输尿管，常在输尿管口之正常位置入于膀胱；而上段肾则在较正常输尿管入膀胱位置之下方膀胱三角区内入于膀胱，或在男性于后尿道、精阜、精囊处开口；在女性则可于尿道、前庭、阴道等处开口。说明与上段肾相连之输尿管要走行更长的距离。看来似乎是下段的肾脏是属于正常的肾脏，而上段的肾脏是属于异常或多余的肾脏。似乎尚有更多的理由说明这一情况者，如上段的肾脏形态常不正常，且常有积水、结石、结核等合并症，据统计约有50%有合并症，且功能亦常不正常；而下段的肾脏不论在形态及功能方面，都符合一只正常肾脏的条件。 临床表现1.不完全的重复输尿管畸形，或完全型的重复输尿管畸形，输尿管均开口于膀胱内，且没有合并症。这类病例完全没有临床症状，只有在进行泌尿系全面检查时才被发现。此类病人约占60%。2.重复肾伴有合并症，出现肾盂炎、肾结石、结核、肿瘤、积水等症状表现而进行泌尿系全面检查时为所发现。3.为完全型的双重输尿管畸形，输尿管开口于外阴前庭、阴道……等处。致患者自幼年就有遗尿史，夜晚尿湿床铺，白天也经常短裤不干；但患者又有正常的排尿活动。如有此种病史，仔细检查外阴，常能察见异常输尿管开口。即使找不到异常输尿管开口，静脉肾盂造影亦常能证实此种先天畸形问题。 　　2022年，当城市笼罩在病毒的阴影下，我们团队收治一例完全重复肾完全重复输尿管合并上肾无功能、上输尿管狭窄、下肾结石患者，经与麻醉科通力合作，历经三期手术，成功地为该患者保住了有功能的下肾，现报告如下 　　妹**，女，53岁，傣族，因“体检发现左肾积水1天”转诊至我院。病史中无尿失禁。经完善各项辅助检查，初步诊断：左肾重度积水，左重复肾，左输尿管上段结石，左下肾多发肾结石，子宫肌瘤。 结合患者既往病史及入院后检查，不排外左侧上尿路为重复肾、完全重复输尿管可能 再行逆行造影，膀胱内仅见左侧存一处输尿管开口，造影证实为上份输尿管结石嵌顿梗阻 遂于全麻下行左URS+B超引导左肾穿刺造瘘引流，术中探查见左下输尿管开口近膀胱颈部，左输尿管上段结石梗阻且输尿管瘢痕闭锁，左上份肾实质菲薄。 结合术中探查情况，与患方讨论治疗方案后确定治疗方案。于2022年5月30日在全麻下行后腹腔镜左重复肾上肾上输尿管切除+肾周粘连松解+输尿管松解术。 术中见左上肾实质菲薄，周围脂肪粘连，上输尿管上段于L3椎体水平以上扩张、粘连明显，于肾周脂肪囊内探及供应上肾动脉，Hem-o-lok夹闭后离断，切除上肾及剥除下肾一侧肾虚粘膜后自固定缝线连续缝合创面，再以自固定缝线连续缝合肾周筋膜以固定左下份肾 手术历时2小时50分，出血约100ml ，术后留置后腹腔负压引流于术后第三天拔除。术后一周患者出院，建议2月后返院治疗左下肾结石。 患者于术后2月返院要求治疗左肾结石。经完善各项术前准备，于2022年8月4日在全麻下行左PCNL 术，术中超声精确定位目标肾盏，建立F18皮肾通道后以钬激光击碎左肾结石，冲洗结石碎块取净。 术后患者无发热，手术次日患者可自主活动，左肾造瘘管于术后三天拔除。左侧输尿管支架于术后4周经尿道拔除。术后三月随访，患者无特殊不适，肾功能正常。 　　本例患者历经两次住院，前后三月时间，通过两次手术，避免了患肾功能的进一步恶化，给患者保留了最大限度的功能。大巧若拙、大爱无疆。在那段笼罩着病毒阴影的时间里，该患者的成功就诊经历既表明了一名基层卫生工作者不曾懈怠，也宣告了基层卫生工作们不断求索、为民服务的决心。