第一次去社区医院买药，走一趟“门诊统筹”新流程

舞动生活

　人人都是参保人，个个都有医保卡，多年的习惯，看病就医去医院诊疗，平时买药都是图方便省事直接到附近的药店刷卡买药，有时也会凭医生开具的处方到药店刷卡买药。

　2月8日上午去了人民北路上的东方红药店买药直接刷卡支付（去年底在北一院专家门诊开的一种西药，街头药店唯独他们家有）。

顺路到街对面的盐城市医疗保障城中服务大厅（市中医院旧门诊楼）咨询，头天晚上在同学群里见到有同学关注、提及2023年的医改政策增加的内容。

　　进入大厅向咨询台的同志询问，几句话就解释给你，今后买药带上医保卡直接去医院，过了门坎起步标准，就按统筹支付比例报销，社区医院及以下统筹比例最高，个人支付就在卡上扣。目前去药店买药全扣医保卡上的钱，属于个人的钱。

大厅里有巜盐城市职工基本医保门诊共济保障》政策问答宣传资料。

　　看完政策问答宣传资料，再到百度上查找一下相关的文件及宣传动态。

2022年10月8日，政府网站以公开形式发布了巜盐城市人民政府关于盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》盐政规发［2022］10号文件，主要内容涵盖政策出台的背景意义；建立门诊共济保障机制后，职工参保人员的待遇标准；改革后职工门诊慢性病保障政策的调整；职工医保个人账户的计入办法的变化，对个人账户的使用范围是如何规定的以及配套措施、工作要求等。

本办法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

医疗保险制度与每个人息息相关，只是关注程度不同而已。

2023年1月1日起实施的医疗改革增加两项内容，同时逐步调整个人帐户计入办法：

一、职工医保普通门诊费用统筹保障机制（简称“门诊统筹”），可以医院门诊报销。

二、个人账户家庭共济措施（简称“家庭共济”），家庭内部共济。

减少每个月划入个人账户的资金额度（简单说，就是医保个人账户改革），大大减少了个人医保卡上每月划入的资金额度。

目的是实现“门诊医疗统共筹济”，旨在解决看病难看病贵的难题。

弄清了今年医改的内容，想着还是去体验、了解一下“门诊统筹”机制。

　买药第一次来到社区卫生院，凭医保卡挂号，告知到诊疗室，全科医生电脑上开药，到缴费窗口结帐，去药房取药。

五盒10mg规格的瑞舒伐他汀20.9元，挂号费2元。合计22.9元，门诊统筹支付16.65元，个人帐户支付6.25元。

社区卫生院药房的同志也说，不是“门诊统筹”，也不会到这里来买药。窗口看药房内药品排布，应该药品品种规格有许多。当然自己需要的药品没有时就去上一级医院买药。

门诊统筹支付门坎起点标准300元，二月初在市中医院骨伤科诊疗已超过（专家门诊费38元，X光胶片280.80元，中药费181.71元，）合计500.51元，门诊统筹支付97.83元（回家找到之前的单据查看到的，之前对单据看不懂，反正电脑系统打印）。

三年前曾在市医保大厅窗口为老母亲办理过慢性病高血压门诊医疗的相关手续，但一直没有去过社区医院，医保卡上有钱，用药量不高就直接在附近药店买药。

去了一趟社区医院，走了一个流程，门诊统筹报销弄懂了：

1、门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式。简单来说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，基本医疗保险统筹基金和个人共同承担门诊费用。

2、门诊统筹报销在哪里能用？从2023年1月起，到社区医院一级及以下，二级、三级各医院，只要纳入社保门诊统筹的医院，就可以按规定比例报销部分门诊费用（先要用去门坎起步标准，在职700元，退休300），系统自动结算报销。不需要个人操心。目前在药店买药全部用的是个人医保卡上的钱，能去医院开药不要图省事在药店买药。

3、每个月划入个人医保卡上的医疗保险费要减少了（逐步调整个人帐户计入方法，在职的2023年1月起，退休人员2024年1月起）。

个人医保卡账户里的余额正常使用，用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。

　　2023年1月起，单位缴费部分全部计入统筹账户，个人缴费部分一大半要转入统筹账户。退休职工个人帐户月划入额度要减少一大半（盐城市的文件规定，退休人员个人帐户月划入减少从2024年1月起执行）

什么是基本医疗保险统筹基金？

指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后的其余部分。

医疗保险统筹基金属于全体参保人员。由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。

医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。

百度上还查了个人自付与个人自费的解释：

个人自付：基本医保报销范围内的药品、诊疗、医疗服务设施等费用，经医保统筹支付报销后，需个人帐户支付剩余部分的费用。

个人自费：指不属于医保目录范围而全部需个人支付的费用。

医保政策问答文字内容部分录入：

盐城市职工基本医疗保险门诊共济：

2023年1月1日起，全市全面实施门诊共济保障机制，提高门诊统筹待遇水平；调整在职职工个人账户划入比例；扩大个人账户使用范围，实行“家庭共济”。

2024年1月1日起，调整退休人员个人账户划入比例，适当提高退休人员门诊统筹报销标准。

【拓展】改革后盐城市职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇?

参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员，下同）为700元、退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

规范职工医保门诊特定病种保障

按照全省统一的门诊慢特病制度要求，门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。改革后，原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。根据全省规定，统一门诊特殊病种保障范围、待遇水平和服务管理等规定。

改进个人账户计入办法

逐步调整个人账户计入办法，在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员从2023年1月1日起，个人账户按照上年度本人个人账户划拨规模按月定额划入；从2024年1月1日起，个人账户按照我市2022年基本养老金平均水平的2.5%按月划入。

2023年2月1日起，我市正式施行个人账户家庭共济措施。

个人账户家庭共济的适用对象范围为本省职工医保参保人员的配偶、父母、子女，家庭成员应为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。

在哪里申请办理个人账户家庭共济？

（1）江苏医保云APP办理流程：参保人员在APP中“家庭共济”功能模块选择“共济账户绑定功能”，根据页面要求填写的项目，依次填写共济使用人对应信息，并可逐个增加共济使用人，并按照提示仔细阅读个人承诺书后，签字上传，完成绑定工作。

（2）窗口办理流程：参保人携带本人身份证件（医保电子凭证、身份证或社保卡）及家庭成员有效身份信息至医保经办机构窗口申请办理“共济账户绑定”，由经办人员负责录入共济人和共济使用人个人信息，参保人核对信息签字确认并签订个人承诺书后，完成绑定工作。

家庭共济资金的使用范围有哪些？

（一）支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（二）支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用（具体包括：口罩、新冠病毒抗原检测试剂、血压计、血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针、体温计、酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、棉签、创口贴）。

（三）支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

（四）缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险（照护保险）的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

（五）购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

　　医疗新政门诊统筹，今年刚刚开始，应该还有完善的空间和方面，⋯⋯

新政实施过程中，要及时关注、回应外界的呼声和反映，尤其不同群体的声音，及时做出解释和说明。

如有人认为改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，反映“卡上的钱不够聚起来用了”，这是目前在职的一部分人的反映。

退休人员中目前感觉到医院买药没以前方便了，尤其是部分有慢性基础疾病的老人平时都是持医保卡在家附近药店刷卡买药，当然也有不少人没注意这件事。

退休人员个人医保卡里今年1一2月划入的医保资金，手机上通过“我的盐城APP”查看个人医保帐户划入没有变化。2024年1月执行文件规定的专业用语表述的2.5%划入，只有看到数据才能弄明白。

设定门诊统筹支付门坎起付标准是否必要、合理？是否可反算一下，执行新的调整计入办法后，个人医保卡上每年划入的资金额度变少，支付了门诊门坎费后，参加统筹支付的个人卡上的钱就少了，（正、反两方面的算法，可以进一步解释清楚）

面对质疑、询问，职能部门要不断强化调研、监管，实现顶层设计的初衷和目的。

研究制定有关政策规定，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，发挥定点零售药店便民的作用，这是普通民众的希望。毕竟老百姓多年来形成的习惯，也能算是便民服务措施。

“门诊统筹”后，能在各级医院的方便门诊、仅仅凭医保卡挂号买药的服务工作环节上进一步细化到位，用人性化管理环境让老百姓感受到医院买药与看病的区别，放心到医院买药，消除心存的顾虑。

　　感谢班级群同学们的议论和发声，一起关注老年人的医疗保障制度。居家养老、社区养老，医疗保障是重要的方面。感谢家中的潘大姑，一月下旬她陪护亲属办理了一次住出院手续，让我们知道了今年医保新政的相关内容，才关心这件事。

门诊统筹2023年1月起实施，之前宣传、解读不够，知晓度不高，难免有疑问🤔️。方案已经实施，身在其中，按照生存法则首先必须先适应，而后可以向决策部门提出自己的意见和建议，听到来自底层的声音。

其实统筹医保资金，更加有效的利用，降低个人支配金额的比例是未来必然的趋势，很有必要向参保人员讲清楚。

医改涉及每一个人，只要依法制定政策，同时让大家真正吃透政策精神，才能共同把事情办好，惠民为民。

　　盐城医保热线0515–12393， 医政新政实施，尤其退休老人关心较多，有了医保热线电话，咨询解答方便。住院和门诊费用分开算。 门诊统筹起步标准300元之后按统筹比例报销， 7000元封顶。 住院700元（三级医院）起步标准，而后按比例报销。

说明：以上相关政策规定文字信息录入均由电脑上网查找。 2023.2.12