《黄帝内经》·病机十九条（下）

海南很艾百艾堂❤️堂主~陈艾

九、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火:

这节症状是禁、鼓、栗，如丧神守，病因是火。禁是通假字，通噤字。意思就是失语、不能出声。鼓者鼓颔，战齿也。栗为身体抖动，即寒战之类的意思。如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重症状。当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深。二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中可以出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧烈期。不治疗的话，再往下发展，邪入营劫液，直至耗血动液，出现昏昧狂乱，种种危象。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，与上条一样具有发热症状，只不过在原文中没有提及，可能属于一种省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏。前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是'病机十九条'所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。

十、诸痉项强，皆属于湿这节症状痉、项强，病因为湿:

痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧。二者性质相同，只是程度不一样，以上症状由湿邪所引发。关于“诸痉项强，皆属于湿”，在《金匮要略》里面，有几段原话，可以来解释说明一下。关于痉，有刚痉、柔痉、痉，这么几个概念。太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。通过列举的原文，我们可以看来，刚痉是实证，将柔痉与刚痉对比就可以知道，刚痉属太阳表寒或阳明里热。柔痉相对应的应该是太阳表证，桂枝汤证。他们的共同点，都会有一些抽搐的症状。但是随着时代的变迁，医学的发展，痉证有了很多各种各样的证型，得到了很好的发展，并没有局限于《《黄帝内经》》所说的“皆属于湿”。比如，头痛、项背强直，恶寒发热，肢体酸重，口噤不能语，四肢抽搐，脉浮紧，此为风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络所出现的一种痉症。这种我们用羌活胜湿汤。如果寒邪比较盛，项背强直，肢痛拘挛，属刚痉的，以葛根汤为主方。如果风邪比较盛，项背强急，发热不恶寒，汗出头痛，属柔痉的，治宜和阴养津，以瓜蒌桂枝汤为主方。我们用桂枝汤来调和营卫，解表散邪。瓜蒌根，说白了，就是天花粉，清热生津，和络柔筋。而风寒入络所引起的痉证，我们用的是真方白丸子。另外，还有肝经热盛的痉症，高热头痛，口噤介齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦数，我们用的是羚角钩藤汤。还有阳明热盛的痉症，临床表现为壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，胸闷烦躁，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。我们要清泄胃热，增液止痉，用白虎汤合增液承气汤，说白了，就是《金匮要略》里面所说用大承气汤加减。另外，还有阴血亏虚的痉症，项背强急，四肢麻木，双目直视或口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数，这个要滋阴养血，息风止痉，用四物汤合大定风珠加减。

十一、诸逆冲上，皆属于火本条涉及症状为逆、冲上，病因是火:

逆为上逆，应降而反升者谓之逆，冲上即逆上。要注意这个“冲”字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近。冲上者，突然而较剧烈的逆上。临床中，突然出现而相对较重的逆上症状，如外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆之咳喘；暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。火曰炎上，暴病多实，正所谓“阳邪急速，其病必暴。”以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰'皆属于火'。治疗方法亦以清热、泻火、降逆为治疗原则。比如肝火引起的中风，我们以镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮加减化裁。由于肺火引起的夹痰的咳喘，可以用清金化痰汤。由胃的实火所引起的气机上逆的呕吐，我们可以用《医门推敲1》里面的英连饮（蒲公英、黄连）。

十二、诸腹胀大，皆属于热本条症状为腹胀腹大，病因为热:

腹胀又兼腹大者，其证为臌，相当于现代医学的腹水，如肝硬化腹水之类。正所谓'阳热气盛，则肿胀也。这里的'热'不能单从字面去解释，它含有阳证、实证与热证的意思。但毕竟热证与实证、阳证不同，因此把它作为阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫臌（血吸虫肝硬化），多属于阳证与实证，有表现为热证的，当然也有表现为寒证的。也就是一种病的产生，寒热都会引起。我们这里剖析的是其中的一种热证。比如，临床中治臌胀，如果属于气臌的话，可以用柴胡疏肝散加吞苏合香丸治气臌。实脾饮、附子理中合五苓散、已椒苈黄汤合四苓汤等治水臌。调营饮加减治疗血臌。以及十枣汤、舟车丸都可用之。用药有温有凉、有峻有缓，目的是以消除胀满为主。属于热的这种，大多属于水热互结。水热互结的这种臌胀，用中满分消丸合茵陈蒿汤加减化裁。当然，对于气滞湿阻的，可以用柴胡疏肝散合实脾饮也行。寒水困脾用实脾饮加减化裁。瘀结水流的我们用调营饮。我也用过调营饮治疗肝硬化腹水。阴虚水停的可以用一贯煎加六味地黄丸加猪苓汤。当然，也有阳虚水湿的，就用附子理苓汤或济生肾气丸进行加减化裁。所以说，臌胀不一定都属于火热，是多种多样，也有它脏或在气血津液其它方面的障碍引起的这种臌胀，所以不尽相同。

十三、诸躁狂越，皆属于火这节症状是躁、狂越，病因为火:

躁与狂越均由心神失治所致。躁者自觉烦躁不安，神志不寐，其证尚浅。狂越者，昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已属危笃。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者，躁证多见于气分热盛与阳明实热证中，为热扰心神之轻者，表现为神情烦躁，躁动不安，有时谵语，应用辛凉重剂以清热，或投通腑泻实以泄热，热清则神安，自然告愈。比如白虎汤、大承气汤。狂者多见于邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏迷，胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走，这时用清营汤加吞安宫牛黄丸之类，以挽危急。此为热扰心神之极者，故曰'皆属于火'。

十四、诸暴强直，皆属于风本节症状暴、强直，病因为风:

暴，形容发病之突然与病势之危重。强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张等等。由于四肢强直、角弓反张症状，在《金匮要略》称为痉证，分刚痉与柔痉。刚痉由外风所致，柔痉系内风引发。刚痉属外感，柔痉为内伤。外感之痉，起病急骤。内伤之痉，发展稍缓，但证情同样严重，而且具备风的特征。而本条证候起病骤急，当属外感所致，由外邪袭伤而骤发强直症状者。如小儿脐风（破伤风），也包括热病邪犯营血，病入厥少，热极生风而致的抽搐者。风性善动'、风者善行而数变。正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，因此皆属于风。但脐风属于外风袭入，热病中出现之强直症状为热极生风所引发，属于内风范畴，二者治法不同，一个由内，一个由外。

十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热:

本节所述症状是，在人体的某个部位，以手鼓之有声，声如鼓音，病因为热。人体各部以手鼓之有声者，唯有胸腹部。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣击腹部的诊法，听其声音响亮如鼓声者，为无形气滞，属气臌；音低而沉闷者乃有形邪积，为水臌、血臌、虫臌之类。本节症状为扣之有声，声如鼓音，系中空无物之特征，常见于气臌。气臌由肝失疏泄，气滞失运，结于腹中，引起腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气，其证为实，但未必属热，治疗方药如柴胡疏肝散合沉香苏合丸，药性偏于辛温，符合'藏寒生胀满'之经旨，故'皆属于热'的热字，也不应纯作热邪、热证解释。

十六、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火本文提到的症状有'胕肿'、'疼酸'、'惊骇'，病因为'火'。有的医家将这里的胕肿，理解为足背浮肿。张景岳把胕肿解释为身上的全身性浮肿。临床中出现足部浮肿，伴有酸痛，同时因此而出现惊骇不安之状者，如丹毒（西医急性淋巴管炎），热痹（急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎）等，这些证候除了足部、局部肿痛以外，往往兼有患处皮肤红肿热痛，由于疼痛剧烈，拒按，往往会出现惊骇不安之状。上述证候，属于阳证、实证，且为热之甚者，热之极便是火，故曰'皆属于火。这个胕肿，不能理解成全身肿，也不能理解成足背肿。我们应该理解成，有红肿热痛的地方肿，我们想想丹毒、痛风、风湿热痹就可以理解。在《医门推敲-1》里有八妙痛风汤，是在四妙汤的基础上加减，专门治疗痛风和风湿热痹的。

另丹毒，西医说要截肢的，明显的有红肿热痛，最后还发黑，有瘀堵了，用的是八妙痛风汤合桃红四物汤加减化裁，以清热解毒、活血化瘀、通经络为主，挽救了患者的腿，避免截肢。很多医家辩证论治，准确下药，西医需要截肢的这种病人在中医是不用截肢的。

十七、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热:

本节症状有'转'、'反戾'与'水液浑浊'，病因为'热'。转为扭转，反为角弓反张，戾为曲，即曲身，水液指小便。凡出现肢体扭曲，角弓反张而尿黄混浊者，由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者，属于'诸痉项强，皆属于湿'，'诸暴强直，皆属于风'，与本条'诸转反戾，水液浑浊，皆属于热'，涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪，热为阳邪，风为百病之长，三者的属性不同而引发的症状相类，因此本节原文中所说的水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一。由此可见，病机十九条十分强调辨证的重要，必须根据细微的症状变化，通过辨证，才能进行正确的病机分析，进而确立恰当的治病方药，获得良好的疗效。这个水液浑浊类似于西医所说的蛋白尿，我们常用萆薢分清饮，以清热去浊，我们把它作为膏淋来考虑。水液浑浊的情况，我在临床中常用萆薢、薏米仁、滑石、泽泻、木通。如果是属热的，黄浊的，用萆薢、木通、滑石、薏仁来治疗西医所谓的蛋白尿，中医所说的膏淋，效果非常好。如果是属寒的，就可以在萆薢、薏仁、茯苓的基础上加小茴香、肉桂、桂枝等等。

十八、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒：

本节无具体症状，只指出'水液澄澈清冷'，病因为'寒'。水液，泛指人体所有的排泄液体，澄澈清冷即透明稀薄，与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照，作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如，痰热咳嗽者痰稠厚，风寒咳嗽者痰稀白；痈毒的脓液稠黄，阴疽的脓液清稀；月经血色淡而稀者多虚寒，稠厚色深者多为实热；腹泻之大便清稀者多水为虚寒，稠厚恶臭者多属实热；外感鼻塞涕出稠厚者属风热，涕出清稀者多风寒；小便量多清澈为寒，量少混黄属热；带下清稀如水为寒，浓稠色黄为热；呕吐物完谷不化为寒，腐浊酸臭属热等，都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别，治疗的方法亦不同。本条所指并非一个特定的证候，而是一种辨证的方法。病机十九条体现了辨证论治在中医治疗中的重要地位。比如说小便，如果小便夜尿频多，小便清长，属于肾阳虚有寒，我们用缩泉丸合济生肾气丸，用温肾阳的方法进行治疗。如果同样是小便多，但是小便色黄，甚至有刺痛、大便干结，我们用八正散，刚好相反，一热一寒。

十九、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热：

本条症状有'呕'、'吐酸'、'暴注下迫'，病因为'热'。呕是呕吐；吐酸也就是呕吐酸的东西，或曰返酸；暴者形容起病急重；注是一泻如注，形容泻势之甚，暴注是指严重的急性腹泻，类似于西医的急性肠炎；下迫，是肛门窘迫的症状，如里急后重。急性腹泻，一泻如注，伴有里急后重，以及呕吐、泛酸者，属于实热。胃统六腑。比如胃的募穴是中脘，同时中脘又是八会穴里的腑会，从针灸穴位上，我们也能理解，胃统六腑。六腑以通为用，胃气以降为顺，热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，就出现呕吐、吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失职而引起腹泻，导致暴注下迫。皆为实热之证，故曰皆属于热。如三黄泻心汤，既治胃家实热之呕吐、泛酸，也可通因通用治疗实热之腹泻。我们花了大量时间把病机十九条讲了一遍，一方面让大家知道，病机从《黄帝内经》就有了，另一方面让大家知道，怎么去学习《黄帝内经》，既不是咬文嚼字，也不是凭想象。我们在尊重《黄帝内经》的基础上，也要引申和发展，不能死抠字眼。《黄帝内经》之后，东汉的张仲景著《伤寒杂病论》，其中《伤寒论》部分在《黄帝内经》外感热病病机理论的基础上，精辟地阐述了外感病六经病机的变化及其传变规律；《金匮要略》部分则在《黄帝内经》脏腑和六气病机理论的基础上，对脏腑、气血、痰饮等病机进行了系统、深入的论述，并探讨了内科杂病和妇科病证的病机。隋·巢元方的《诸病源候论》是最早而且较完备的病因病机和证候学专著，其内容涉及内、外、妇、儿等各科疾病。宋朝钱乙著《小儿药证直诀》，归纳了小儿“易虚易实”、“易寒易热”的病机特点，首次对儿科病机进行了全面阐述。刘完素认为“六气皆从火化”，李杲确立“阴火”的病机概念，朱丹溪倡导“相火论”，提出“阳常有余，阴常不足”，对“六郁”病机进行了阐发。明清时期，温病学派创立了卫气营血与三焦理论，用来阐明外感热病的病机规律，并作为辨证论治的依据，是对中医病机学的重大发展。清·王清任著《医林改错》，丰富了瘀血病机理论。唐宗海著《血证论》，并有“脏腑病机论”专篇，对血证与脏腑病机作出了突出的贡献。