酷似良性病变的肺腺癌——浅谈肺腺癌的基本征象

Fanshl

简要病史：男，38岁。体检发现左肺上叶尖后段结节1年半余。
患者1年半前体检发现左上肺阴影，因无任何不适未做任何处理。半年前复查，显示左肺上叶尖后段结节，直径15mm；右肺上叶后段，左肺上叶尖后段钙化灶；纵隔淋巴结钙化灶。腹部发现脂肪肝。半个月后复查左肺上叶尖后段结节，较前稍增大。其他无明显变化。
影像特征：病灶形态规则，浅分叶，脐凹征，血管穿行征，边界清，中度强化，血管滋养征，复查较前稍增大。

腺癌需要考虑。

病理：

(左上肺结节)(后段)灰红肺组织一块，大小10.5cmX2.8cmX1.5cm，切面见一灰白结节，大小1.6cmX1.5cmX1.4cm，质中，边界尚清，近肺被膜最近距离0.7cm，余切面灰红质软。
(左上肺结节)(后段)肺浸润性腺癌，其中粘液型约50%，实性型约占30%，腺泡型约占20%。
肿物大小1.6cmx 1.5cmX 1.4cm;未侵及肺被膜;
未见脉管内癌栓及神经侵犯;
免疫组化结果: TTF-1(+)，CK7(+)，Napsin A(+)，CgA (-)，Sym(-)，CD56(灶+)CK20(-) ，Villin(-) ，CDX-2(-) ，Ki67(5%+)

1.空泡征：常见于早期肺腺癌，发生率在30-60%左右，是肿瘤内贴壁生长区肺泡变大融合而成，病理机制上考虑肿瘤区细支气管不完全填塞引起肺泡张力增高，使得肿瘤内肺泡局部撑破融合，内部为气体，相应的CT值与空气相当。
2.胸膜牵拉与胸膜凹陷：都是肿瘤生长后纤维收缩引起，在良性肺肿瘤没有这种现象，炎症性肺结节疤痕收缩也会胸膜牵拉与凹陷，其程度常不如周围性肺癌。在叶间胸膜，肿瘤对胸膜的牵拉会使对侧的脏层胸膜向肿块靠拢，很少形成如壁层胸膜下三角形积液，在显示良好的多平面重建图上，常常可以见到叶间胸膜间短横线密度增高影，推测这也是一种微小的积液。
3.球形征、棘突征和清晰的瘤肺边界：在早期非粘液型肺腺癌，贴壁生长成分不会跳跃式生长，各方向生长速率接近，所以整体形态接近圆球状，而且边界清晰。清晰的边界在与炎性病变特别是球形肺炎鉴别时非常有用。有时肿瘤生长遇到小叶间隔受阻，形成早期腺癌一侧或局部的直边甚至凹边。早期腺癌边缘生长稍有差异，形成宽度和高度均在2-3mm以内的钝顶凸起，如同介于平原和山地之间的丘陵地形，这种瘤肺表面形态在VR（容积再现重建）时可以显示得非常好。
4. 血管纠集征：早期肺腺癌血供增加而肺动静脉未受明显破坏，肿瘤区的血管增粗，相比肿瘤外能显示的血管增多，看上去像是血管向肿瘤集中。实际上在早期腺癌肿瘤区新生血管形成非常不明显，难以在CT上显示，CT上看到的是增粗的肺动静脉分支。