<p class="ql-block"><b> 1980 年，Stanitski 和 Micheli 首先提出</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">“漂浮肘”</b><b>的 概念，用以描述肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折从而造成 肘部与肢体失去骨性连接的儿童损伤，后来被扩展到成人 骨折的范畴用以描述类似损伤。</b></p><p class="ql-block"> 在儿童及成人患者中，这种损伤都很少见，由于致伤暴力的大小不同以及受伤时肢体的位置不同，造成骨折的形态差异很大。<b style="color:rgb(255, 138, 0);">尽管漂浮肘最初的概念是指单纯的肱骨干骨折合并前臂骨干骨折</b>，但是文献中也有报道，有时合并关节内骨折和 ( 或 ) 肘关节脱位时也可造成肘关节与肢体功能上失去骨性连接，从某种意义上来说也是一种“漂浮 肘”。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);"> 很多学者都强调这种损伤的复杂性，以及预后的不确定性，目前切开复位内固定的治疗方法仍是获得较好疗效的基础 。</span></p> 病例 <p class="ql-block">患者林某，女，48岁。干活时被大棚卷膜机绞伤左前臂。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">术前X线</b></p> <p class="ql-block">上臂(肱骨干骨折)，前臂(尺桡骨干骨折)肘关节失去与肩关节和腕关节联系。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);"> 遇到这种损伤我们要注意哪些，复位顺序应该是先肱骨干，可以避免桡神经再次损伤，同时固定上臂后固定止血带减少固定尺桡骨时伤口出血。</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">术后X线</b></p> 术后患肢活动情况 讨论 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">一、损伤机制</b></p><p class="ql-block">漂浮肘往往都是由于高能量损伤机制，常常合并严重的软组织损伤，开放骨折以及神经血管损伤，因此预后并不明确 。专门关于成人漂浮肘的研究并不多，而且都是着重讨论治疗方法以及预后方面的。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">二、分型</b></p><p class="ql-block">漂浮肘损伤与肱骨干骨折、前臂双骨折没有本质上的区别。有些比较特殊的骨折也有报道。</p><p class="ql-block">1. Konstantinos 等参考 Fraser 等对于漂浮膝的分型，根据是否合并关节内骨折提出了漂浮肘的分型: I 型:同侧肱骨及尺桡骨骨干骨折;IIa 型:肱骨干骨折合 并桡骨头骨折和 ( 或 ) 尺骨鹰嘴骨折;IIb 型:尺桡骨骨干 骨折合并肱骨髁间骨折;III 型:肱骨髁间骨折合并尺骨 鹰嘴骨折和 ( 或 ) 桡骨头骨折。</p><p class="ql-block">2. Christopher 将漂浮肘损伤分为 4 型:I 型:同侧 肱骨及尺桡骨骨干骨折;II 型:肱骨远端骨折合并尺桡骨骨干骨折;III 型:肱骨干骨折合并尺骨近端骨折、上尺桡脱位 ( 孟氏骨折 );IV 型:肱骨干骨折，肘关节脱位， 尺桡骨骨干骨折。</p><p class="ql-block">3. Rogers 认为漂浮肘病例较少，复杂的分型意义不大，他根据影响预后的两个主要因素作出如下分型: I 型:同侧肱骨及尺桡骨骨干骨折;II 型:骨折累及肘关节;III 型:肱骨及尺桡骨骨折合并神经血管损伤和 ( 或 ) 肘关节受累。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">三、治疗方法</b></p><p class="ql-block"> 对于漂浮肘的治疗遵循的是 AO / OTA 对于长骨的治疗原则。1984 年，Rogers 报道如果没有稳定的固定，肱骨骨折不愈合率可达 100%。成人的漂浮肘损伤与其它骨折 治疗原则一样，需要稳定的内固定或者外固定。</p><p class="ql-block"> 漂浮肘本身就是手术治疗的指征，而且这种损伤常常是高能量受伤机制，因此合并开放骨折、神经血管损伤或是全身多发骨折的几率较高，手术治疗更是必然的选择。</p> <p class="ql-block"> 对于前臂尺桡骨骨折，切开复位钢板螺钉内固定的治疗方法基本一致。而累及关节的尺桡骨骨折，切开复位内 固定更是惟一的选择，根据骨折的部位和形态，选择不同的钢板或者其它的固定方式，在此不做赘述。本节着重讨论肱骨干骨折的不同固定方法。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">1. 外固定架:</b>由于手术技术的发展，目前很少将外固定架作为肱骨干骨折的最终治疗，但是严重的软组织损 伤、缺损，烧伤，以及骨折的临时固定等情况时，仍是使用外固定架固定的指征。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">2. 切开复位内固定:</b>切开复位钢板螺钉内固定术，可 以显露骨折以利于解剖复位，并且骨折块之间可以加压固定，同时桡神经可以得到显露、探查和保护。而且，即使切口涉及了肩肘关节，临近关节的功能也不会受到明显影响。术中在达到骨折块之间加压、坚强内固定的同时，应尽量减少或避免周围软组织的剥离。骨折块之间的间隙应 尽量消灭以避免骨折不愈合。术后即刻开始功能康复。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">3. 小切口经皮内固定 ( MIPO ):</b>近年很多学者提倡将 MIPO 技术应用于粉碎肱骨干骨折的治疗。与传统切开复位技术相比最大的优势就是减少了软组织损伤，最大限度地降低对于骨折部位生理环境的侵扰。MIPO 通常采用前 方入路，避开后方、外侧的桡神经。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">4. 髓内针固定:</b>带锁髓内针内固定技术可以很好地保护骨干的周围血运，最大限度地保护骨折愈合的生物学环境。</p> 几个相关问题 <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">1. 桡神经损伤:</b>一个超过 4000 例的大宗病例随访结果显示，肱骨干骨折桡神经损伤的发生率平均为 11% ， 其中肱骨近端骨折为 1.8%，肱骨远端骨折为 23.6%。同时横断骨折、螺旋骨折合并桡神经损伤的几率比粉碎骨折和斜形骨折高，而开放骨折与闭合骨折没有区别。70% 的桡神经损伤在伤后 7 周内自行恢复。</p><p class="ql-block"> 至于保守治疗观察的时间仍有争议，基于神经再生的速度是 1 mm / 天，因此最长时间不超过 6 个月。如 果伤后 2、3 个月仍然没有恢复的迹象，应该行肌电图检 查。Tinel 征也有助于判断神经恢复的情况。</p><p class="ql-block"> 早期行桡神经探查的指征仍有争议，包括:开放骨折、高能量贯穿伤或枪伤、合并血管损伤、闭合复位后出现的桡神经麻痹以及肱骨干中下 1 / 3 骨折合并的桡神 经损伤。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">2. 骨折不愈合:</b>尺桡骨骨折、肱骨干骨折术后不愈合少见。但是漂浮肘多为高能量损伤，常合并严重的软组织损伤，甚至开放骨折，因此骨折不愈合风险较单纯肱骨干骨折、尺桡骨骨折为高。</p><p class="ql-block"> 如发生了骨折不愈合，应仔细回顾损伤机制、治疗过程，找出是否存在治疗不当。肥大型骨折不愈合需要增加骨折端的稳定性，而萎缩型骨折不愈合需要提供生物学刺激以重新启动骨折愈合过程。如果是由于感染或者骨缺损所造成的骨折不愈合，尤其是肱骨干骨折，外固定架固定是个很好的选择。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">3. 并发症:</b>由于漂浮肘损伤几乎都源于高能量损伤，常见的并发症包括:肘关节功能受限、神经血管损伤以 及严重软组织损伤所致的后遗症。同时应该注意到，这种高能量损伤伴发前臂骨筋膜室综合征的几率较高，一旦漏诊或者治疗不及时将会造成严重后果。</p> 本期实战团队 <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">崔华主任团队</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">专家门诊时间：</b></p><p class="ql-block">每周二：骨科专家门诊</p><p class="ql-block">每周五上午：关节与运动医学专科门诊</p><p class="ql-block"> ☎️咨询电话：江医生：17851683634</p>