医院感染管理办法释义

质管老苏

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 【释义】本条规定了办法的调整范围。 按照本条的规定，各级各类医疗机构都应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等机构都属医疗机构，具体包括：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。 本条的第二款规定了“医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。” 2001 年5 月颁布的《职业病防治法》，旨在预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益。该法规定了劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。医疗机构医务人员的职责是救死扶伤、防病治病，但因医疗机构是各类病人和各种病原微生物聚集的地方，因此，医务人员也暴露于各种各样的危险因素之中。国外文献报道，医疗机构工作人员感染乙型肝炎病毒（HBV）的几率比普通人群高2一3倍。健康的医务人员患血源性传染病80一90％是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80 ％。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）会由于污染的针头或锐器传染给被刺伤者，有研究表明，被已感染的患者用后的针头刺伤，其发生HBV、HCV 和HIV 感染的危险分别是30％、1.8％和0.3％。根据美国疾病控制中心（CDC）的报告，美国每年有8700 多医务人员因针刺伤而导致职业性感染HBV ；有成千上万医务人员感染HCV, 其中85％会转为HCV 长期携带者；截至2004 年底，经美国疾病预防和控制中心确认的职业性HIV感染有59 例，感染者中护士24 人、技术人员20 人、医生8 人、其他医务人员7 人，其中48 人是由于针刺伤导致的HIV 感染。因此，医疗机构要加强对医务人员职业安全的保护，提供必要的防护物品，针对感染的危险因素进行防范，医务人员也应当提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 【释义】本条是关于各级卫生行政部门监督管理责任的规定。 按照本条规定，各级卫生行政都应当按照权限划分，履行对医疗机构医院感染管理工作的监管职责。卫生部作为国务院卫生行政主管部门负责全国医院感染管理的监督管理工作，其职责主要体现在：（一）研究制定国家有关预防和控制医院感染的标准、规范以及评价指标等；（二）了解全国医院感染发生的状况及其危险因素，发布有关信息并有针对性地提出顶防和控制医院感染的措施；（三）对重大医院感染事件进行调查；（四）对全国医院感染预防与控制工作进行督查并提供业务指导。依据属地化管理的原则，县级以上地方政府卫生行政部门负责监督管理所辖范围内医疗机构的医院感染管理工作。 第二章组织管理 本章共六条，是关于医疗机构、省级卫行政部门和卫生部有关医院感染管理组织及其职责的规定。医院感染的预防与控制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门，涉及各专业领域的医务人员，该工作涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，因此，建立和完善组织管理体系，明确职责，相互配合，是做好医院感染管理工作的基础。 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 【释义】本条是对医疗机构在预防和控制医院感染的基本规定与要求。 按照本条规定，医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范、有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染。 （一）关于医院感染管理责任制 医院感染预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制。我国从开始医院感染管理工作至今，大部分医疗机构均成立了医院感染管理组织，医院感染管理专业人员队伍也己形成，但由于各地区的差异、医疗机构级别的差异，管理者的水平差异，所以人们对此项工作的认识也存在较大差异。不少地方的工作仅靠少数医院感染管理专职人员，因此工作开展不深人，严重的医院感染事件屡有发生。 医院感染的预防与控制是个系统工程，需要全院的统一协调的管理，领导重视是做好医院感染管理工作前提，各职能部门的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。为此，建立医院感染管理责任制就成为医疗机构在预防医院感染管理工作中组织管理的第一要素。在医院管理系统中，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长应当在管理中承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。 （二）制定并落实医院感染管理的规章制度 制度是管理的基础与保证，医院感染管理工作更是如此，近年来，随着医院感染管理工作的深入开展，各地区在医院感染的预防与控制工作中均积累了丰富的经验，特别是在建章立制方面做了很多工作，各地区的医院感染管理规章与制度也在陆续完善，不少医院将医院感染管理制度装订成册，便于使用和查阅。但是，由于医院感染管理工作在我国开始时间不长，可借鉴的经验也有限，有些医院存在互相抄袭制度，只注重形式不注重内容的现象，也有些医院的医院感染管理制度与实际情况脱节，使制度表面化、形式化。为此，加强医院感染管理的制度建设是有效开展工作的保证。一般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面： 1．医院感染管理制度：是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理三级网络制度、医院感染管理监控制度等。 2．医院感染管理工作制度：是根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的医院感染控制措施等。 3．医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化的规则：如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等。 4．医院感染管理评价方法：根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行考核的规定。如：医院感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔离效果考核评价标准等。 5．质量持续改进：医院感染管理的最终目的是有效预防和控制医院感染的发生。医院感染是医学发展的必然产物，只要有医疗活动，医院感染就不可能完全避免，医院感染管理就是要将人为因素或者医源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的发生。为此，需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，采取有效的干预措施，这就是持续改进的过程，旧的问题解决了，新的问题又发生了。如：消化内镜诊疗技术的出现为早期发现胃癌提供了一个有效的手段，经过一段临床实践，我们发现在消化内镜的使用中，如果不解决消化内镜的消毒问题，消化内镜可能成为血源性病原体传播的新途径，为此，我们制定了内镜消毒技术操作规范，来解决此问题。但内镜的清洗消毒解决了，可能我们又发现消毒方法会带来对内镜的损害，我们又会寻找有效的、低腐蚀的内镜消毒方法，这就是一个持续改进的过程。为此，在医院感染管理中应该将此方法作为制度，避免医院感染控制工作缺乏连续性和过于表面化的状况。 （三）达到有效预防和控制医院感染的目的 医院感染管理的制度是否落实、管理措施是否有效，要看能否有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。因此医院感染管理部门应当能够定期对所制定的医院感染管理制度、所采取的控制措施，开展的监测方法，医院感染知识培训等工作，进行效果评估，以便于及时改进工作，避免无效工作。