血栓性髂静脉压迫综合征的诊治

山西省人民医院血管外科

　　左下肢深静脉血栓在行血栓清除术前，先经右侧股静脉穿刺，植入下腔静脉滤器，防止在操作中血栓脱落进入肺动脉而导致严重后果。

　　穿刺左侧腘静脉，成功后行静脉造影，结果显示左股静脉近段、左股总静脉、左髂外静脉及髂总静脉闭塞。

　　开通闭塞的静脉段

　　经导丝送入血栓抽吸导管（10F），自血栓近心端缓慢向远心端回撤，同时开启血栓抽吸装置，抽吸血栓。

　　血栓抽吸完成后，再次造影，结果显示：左股静脉近段、左髂外静脉少量附壁血栓残留，左股总静脉管腔通畅，左髂总静脉仍闭塞。

抽吸出的血栓

　　留置溶栓导管进行接触溶栓15小时后，造影显示残留血栓消失，左髂总静脉仍闭塞，考虑为局部长期受压，导致管腔内纤维索条增生，造成管腔狭窄，从而诱发血栓形成。

　　不同直径的球囊从小到大依次递进扩张闭塞的左髂总静脉。

　　扩张完成后，造影结果显示左髂总静脉管腔通畅。

回收下腔静脉滤器

　　左髂总静脉局部植入支架，避免闭塞部位弹性回缩再次造成狭窄或闭塞。静脉造影结果显示支架通畅，左下肢静脉回流速度明显增快。

　　髂静脉压迫综合征，也称为May-Thurner综合征或Cockett综合征。主要是因为左髂静脉受到前方髂动脉及后方腰骶椎压迫，从而导致髂静脉回流障碍，引起临床一系列症状群的总称。它的病理改变为受压部位静脉内膜增生、粘连或形成内膜蹼，严重者左髂总静脉高度狭窄或闭塞，甚至引起下肢急性深静脉血栓形成。国外有资料显示人群中左髂静脉受压的发生率为22%～32%，其中24%的人髂静脉受压超过50%。而国内的一项研究显示非血栓性髂静脉压迫在慢性静脉疾病患者中的比例为14.2%。临床上左髂总静脉受压发生率最高，右髂静脉受压发生率较低。

髂静脉压迫好发于青壮年女性，临床表现分为两大类，一为非血栓性髂静脉压迫（NIVCL），多数患者无明显临床表现，部分患者表现为下肢慢性静脉功能不全，如久站或行走后下肢憋困、沉重及肿胀等，严重者可出现下肢皮肤色素沉着、脂性硬皮病甚至溃疡（老烂腿）。二是血栓性髂静脉压迫（TIVCL），主要是因为髂静脉受压后下肢静脉血流瘀滞，诱发血栓形成。

对于非血栓性髂静脉压迫，如果患者无明显临床症状，无需特殊处理，定期复查即可；而对于有下肢慢性静脉功能不全表现的患者，如果症状严重，则需要手术治疗。手术包括开放手术及腔内介入手术。前者包括大隐静脉耻骨上转流（Palma手术）或人工血管转流等，适用于症状明显而无法腔内开通的患者。腔内介入治疗是目前治疗非血栓性髂静脉狭窄的主要方法，利用导丝、导管开通闭塞的髂静脉后再植入金属支架，恢复髂静脉正常血流，降低远端静脉内压力，从而缓解患者的症状，达到治疗目的。对于血栓性髂静脉压迫的患者，在使用各种治疗清理下肢静脉内的血栓之后，对于闭塞的髂静脉，同样可以使用局部植入支架的方法来恢复下肢正常的静脉血流，从而降低深静脉血栓形成后综合征（PTS）的发生率。

腔内介入治疗是目前治疗髂静脉压迫的主要治疗手段，适用于大多数患者；然而，总有部分患者介入无法开通，对于这类患者，开放手术可以很好的解决静脉梗阻问题。血管外科可以针对不同的病情，为每一位患者制定个体化的治疗方案，熟练地利用这两种手术方法，更好的为患者解除病痛。