前足扭伤：俗称“草皮趾（turf toe）”

康建东

20世纪80年代以来，关注度最大的运动员足部损伤，莫属第1跖趾关节过伸扭伤，俗称“草皮趾（turf toe）” （图30-122和表30-11）如此高的关注度主要归于两点，一是这种损伤常发生在学校和专业的重要运动场所，二是媒体对因伤退赛的运动员的宣传。另外人工草皮是否是该运动损伤的诱发因素仍有争议。除最常见的草皮趾外，还有其他前足损伤，如野趾跖趾关节屈曲扭伤（“沙滩趾”）以及第2-5跖趾关节扭伤，本节将重点讨论草皮趾。 1度损伤包括第1跖趾关节周围关节囊韧带复合体的牵拉损伤，患者有足底和内侧局部的压痛，肿胀较轻，没有瘀斑。关节活动没有明显受限，运动员承重后有轻微症状，参与训练有轻微疼痛。2度损伤有关节囊韧带复合体的局部损伤，更严重的症状和体征。压痛更强烈，范围更广，肿胀和瘀斑更明显。关节活动受限引起疼痛。运动员承重时有中度的疼痛和跛行，使运动员不能正常发挥水平。 3度损伤有更彻底的撕裂。患者有严重的疼痛伴随明显的肿胀和瘀斑。在脚底和脚背都有严重的压痛。过伸引起的损伤使跖底关节囊撕裂，近节趾骨插入跖骨头背侧。在这个程度的损伤会发生籽骨骨折和籽骨骨骺分离（图30-126）。在少数情况下关节囊韧带复合体撕裂是严重的，是远端的籽骨向近端移位（图30-129）。许多时候这种损伤代表第1跖趾关节的脱位。在一些情况下第1跖趾关节的活动度明显受限。运动员前足部分不能负重，当然不能运动了。 历史背景尽管前足运动损伤发生在1966年引入人工草皮之前，但因为没有报道而没有引起重视。在1975年，Garrick在一次讨论人工草皮优缺点的会议上提到了第1跖趾关节扭伤和人工草皮的关系。"草皮趾"这个术语是 Bowers 和 Mar-tin在1976年一篇关于柔软的鞋和坚硬的人工草皮引起的前足损伤的报道中创造的。Coker 等报道这种前足损伤的患病率在阿肯色州的大学足球队呈增多趋势。他们调研了94所高校的体能训练师，发现第1跖趾关节损伤越来越常见，而且它是让运动员不能比赛的重要原因。关于“草皮趾”的患病率和影响结果的文章刊登在1988年的体育画报上。 流行病学前足运动损伤的真正发病率从未被真正明确过。在弗吉尼亚大学500名球员的足球联赛中5个赛季共有27个第1跖趾关节损伤，换言之，每个赛季5.4个病例。阿肯色大学的足球运动员3 个赛季发生了 18 例前足损伤，平均每赛季 6 个。莱斯大学14年间共有53名运动员计63 次跖趾关节损伤被报道。这个数据包括所有运动，平均每年发生4.5例。每年的研究至少有1 个，最多时有9个跖趾关节损伤被报道。在对80 名现役的足球运动员的调查中发现有45%的人曾经受过“草皮趾”。只有莱斯大学报道过7名运动员共计13例其他的跖趾关节损伤。受伤严重程度 “草皮趾”会导致严重的功能障碍。受伤后无法奔跑。受伤时运动员经常错过训练，受伤更严重时错过比赛。比较第1跖趾关节损伤和踝关节扭伤，踝关节扭伤的发病率是第1距关节损伤的四倍，但运动员错过的训练数只有两倍。阿肯色州的研究发现因野趾损伤错过的比赛比脚踝损伤更多。在莱斯大学的研究中，运动员因蹋趾损伤平均错过6场比赛，如果迁延不愈，则会结束运动员的职业生涯。 受伤机制“草皮趾”典型的受伤机制是第1跖趾关节的过伸。最大原因是没有保护的鞋子使关节周围软组织承受过大应力使关节囊损伤。在紧急情况下，趾通常向背侧屈曲，使前足固定在地面，脚后跟抬起。然后一个外力使第1跖趾关节过度背屈，撕裂足底的关节囊。这会导致远侧籽骨的骨折或者籽骨分离或者少见的近端籽骨的骨折。跖趾关节的过伸到极致会引起跖骨头背侧关节面的损伤。这种过伸的力量通常在一个运动员前足着地后跟抬起时另一个运动员落在他背上时见到，这种力量使跖趾关节过伸（图30-123）。 此外，还有较少见的受伤机制，如过度屈曲和外翻。第1跖趾关节过度屈曲损伤常发生在沙滩排球运动中，运动员跑跳时跟陷进沙滩，跖趾关节被动跖屈。故将此类损伤称为“沙滩趾”。过伸损伤还可发生这种情况下，发球者被人从后面撞倒，膝关节被动向前屈曲，在同一方向足被动跖屈，即同时引起跖趾关节扭伤。前面提到的一系列职业足球运动员中，12%的伤病是这种过度屈曲损伤引起的。过伸损伤时可能还伴有外翻损伤，发生在足从站立到推进足趾离地时，发病机制不同，其损伤的结构也就不同。 内翻应力是引起跖趾关节草皮趾损伤的另一个少见原因。Mullis和Miller报道了这样一种损伤，一位篮球运动员足位置固定时，小腿持续外旋引起收肌腱从近节趾骨基底部撕裂，还伴有外侧关节囊和副韧带撕裂。虽然作者见过1例职业足球运动员发生姆收肌撕裂伤，但还没见过其他类似的报道（图30-124）。始于靠近跖骨头部和颈部处较薄的关节囊，但MRI 显示跖板和关节囊的撕裂发生于籽骨的末端。很少有损伤包括一侧的籽骨骨折或两侧籽骨骨骺分离的（图30-126A和B） 致病因素因为在人造比赛场地创造出来之前，这种损伤在运动中是不太常见的，所以一些病因是显而易见的。Bowers和Martin认为坚硬的比赛场地和柔软的足球鞋构成的地－鞋界面增强了对第1跖趾关节的损伤。在草皮趾问题的自然史上，从传统足球鞋的七个钉子到现在更多更柔软的脚底鞋钉的变化是一个重要的致病因素（图30-127）。传统足球鞋在鞋底有一块钢板，它增强了鞋子的稳定性也增加了鞋子的重量，随着在足球比赛中速度变得越来越重要，更轻便的鞋子更受欢迎，通常都是牺牲稳定性来获得更轻的重量。鞋子前足部分的压力更多更直接的作用在第1跖趾关节，因此越来越多的损伤发病率是自然的。在一个草皮趾损伤的研究中评价鞋子的类型，穿着柔软的足球鞋的运动员和穿着现代的加强了前足部分的足球鞋的运动员进行比较，穿着现代足球鞋的运动员发生草皮趾损伤的概率更低。这并不是说在损伤跟比赛场地的条件无关，而是说比赛场地在损伤过程中的作用要小于足球鞋。 诊断临床评价任何可疑的趾跖趾关节损伤的患者应该有完整的病史和查体，运动员或者旁观者能够描述受伤的机制，这对诊断是很有帮助的。查看受伤时的比赛或训练录像是有意义的。症状持续了多久可以帮助我们判断是急性还是复发性损伤。体格检查第一步看关节是否有肿胀和瘀血，接下来评估关节活动范围。如果因为疼痛而查体困难时可以使用神经阻滞。相比另一只脚，患肢可能会有更大或更小的活动度或其他的关节不稳定。踢Lachman实验也是有用的（用于检查跖趾关节矢状面的关节稳定）。长期的不稳定会导致的鹅颈样畸形，这是由于踝短屈肌腱的撕裂和踝长屈肌与长伸肌间的肌力失衡导致的（图30-128）。未完待续建东于2022年10月18日