18F-FDG PET/CT诊断扁桃体癌3例「武汉高尚医学影像」

武汉高尚医学影像诊断中心

病史摘要1

患者男，44岁；发现双侧颈部淋巴结肿大半年余，于当地抗炎治疗后无效；既往喉部囊肿切除手术史，否认高血压、糖尿病、结核等病史，否认外伤史；

体格检查：双侧颈部可触及约10mm淋巴结，质硬，活动度差，无明显触痛及压痛。

相关检查：协和医院-浅表淋巴结超声检查（颈部）提示：

1.双侧颈部见淋巴结，其中左侧Ⅲ区、左侧Ⅳ区部分形态饱满（大小分别为10.5×6.4mm，15.9×6.8mm）；

2.左侧下颌角下方见一大小约35.9×24.6mm不均低回声结节，边界清，异常肿大淋巴结？建议进一步检查。

PET/CT影像图 左侧腭扁桃体区见结节状软组织密度影，大小约2.2cm×2.1cm×3.1（左右径×前后径×上下径），边界欠光整，CT值约52Hu，伴左侧口咽腔明显狭窄，放射性摄取明显增高，SUVmax：12.3 SUVmax:13.8 左侧颈部（Ⅱ、Ⅲ区）见多个增大淋巴结，边界欠清，部分病灶内可见低密度坏死区，较大者约2.6cm×3.1cm，放射性摄取增高，SUV最大值为13.8。



PET/CT影像诊断：

左侧腭扁桃体区高代谢软组织结节，左侧颈部（Ⅱ、Ⅲ区）高代谢增大淋巴结，多考虑为恶性肿瘤，以扁桃体癌伴多发淋巴结转移可能性大，建议左颈部高代谢淋巴结活检明确。



活检病理：左侧扁桃体鳞癌伴左侧淋巴结多发转移。



病史摘要2

患者男，77岁；发现左颈部包块半月余，遂行穿刺活检；既往6年前有颅脑外伤史，颅内出血减压术，否认高血压、糖尿病、结核等病史；

体格检查：双侧颈部可触及多个增大淋巴结，质硬，活动度差，无明显触痛及压痛。

相关检查：

外院颈部超声提示：1.双侧颈部实性包块，转移灶待排；2.双侧颈部及腋下低回声：淋巴结伴部分肿大可能。
外院腹部超声提示：脂肪肝；肝囊肿；左肾囊肿，右肾结石。
外院胸部CT提示：1.双肺多发结节灶，其中右肺上叶尖段小结节（大小约7.1mm×4.7mm）不除外肿瘤性病变可能；2.右肺下叶局限性小叶性肺气肿；3.肝脏多发占位性病变，考虑囊性可能；4.右肾结石，左侧肾上腺结合部增粗。
穿刺病理： PET/CT影像图 SUVmax:19.2 左侧软腭-扁桃体区-左侧舌根部可见不规则团块状放射性摄取增高影，大小约4.4cm×3.7cm×3.8cm（左右径×前后径×上下径），SUVmax：19.2，CT于上述部位可见左侧扁桃体明显增大，左侧软腭及左侧舌根部软组织明显增厚，与邻近软组织分界不清，其内可见多发小点状高密度影及不规则空洞影，伴左侧口咽腔明显狭窄。 SUVmax：19.0 SUVmax:9.6 双侧颈部（Ⅱ、Ⅲ区）可见多发淋巴结肿大，最大者约4.2cm×5.2cm×4.9cm（左右径×前后径×上下径），密度欠均，部分病灶内可见点状稍高密度影，放射性摄取增高，SUVmax：19.0； 左侧腰方肌局限性增厚，密度尚均，CT值约49Hu，其内可见小结节状放射性摄取增高影，大小约1.8cm×1.6cm，SUVmax:3.5； 右肺上叶尖段可见部分实性高密度小结节，大小约1.6cm×1.1cm，放射性摄取略增高，SUVmax：0.6，周围可见条索灶，伴邻近胸膜牵拉、粘连；

右肺上叶尖段小结节，优先考虑为炎性病变，建议追踪复查；



PET/CT影像诊断：



1.左侧软腭-扁桃体区-左侧舌根部高代谢占位，考虑为左侧扁桃体癌，并侵犯左侧软腭及左侧舌根部，请结合临床病理。

2.双侧颈部（Ⅱ、Ⅲ区）多发淋巴结转移。

3.左侧腰方肌高代谢结节，优先考虑为转移。

4.右肺上叶尖段小结节，优先考虑炎性病变，建议追踪复查。



病史摘要3（文献）



患者，男，58岁，2011年07月行食管癌切除术加胃-食管弓上吻合术+淋巴结清扫术。术后病理为食管低分化鳞状细胞癌。行全身化疗4周期。患者于1月余前发现左侧颈部有1枚肿大淋巴结，颈部淋巴结切除术，病理为鳞状细胞癌转移，结合免疫组化及病史，考虑来自食管。 （图片来源于青岛中心HOSPITAL分子影像科）

行第一次PET/CT检查示：食管胃吻合口未见明显复发征象；颈部未见淋巴结转移征象；口咽左侧高代谢结节影，相应病灶表面不规整，建议耳鼻喉科检查。



诊疗经过：

MRI检查未见明显异常信号，请耳鼻喉科会诊：口咽无充血，未发现隆起及肿物，未行活检病理学检查。



半年后，该患者因咽部不适，耳鼻喉科就诊，左侧扁桃体活检病理示（左侧扁桃体）病变符合息肉。一月后再次耳鼻喉科就诊：口咽左侧粘膜红肿，扁桃体Ⅱ°肿大，上极向外侧膨隆，表面有溃疡及伪膜，左侧Ⅱ区可触及肿大淋巴结，大小约2cm，质地较硬，活动欠佳，无明显压痛，病理示（左侧扁桃体活检）中分化鳞状细胞癌。 （图片来源于青岛中心HOSPITAL分子影像科）

行第二次PET/CT检查：左侧扁桃体高代谢占位，符合扁桃体癌并累及周围结构，并左侧颈部单发淋巴结转移。 （图片来源于青岛中心HOSPITAL分子影像科）

MRI检查亦可见左侧扁桃体占位，左颈部肿大淋巴结。

讨论：

口咽早期多无明显自觉症状，只有肿瘤增大时才会出现不适症状。PET由于可以从代谢的角度发现早期病变，因此在鉴别头颈部肿瘤的良恶性方面优于常规影像学方法。文献报道PET/CT评价头颈部鳞状细胞癌的敏感性、特异性、准确性分别为98%、92%和94%，明显高于CT/MRI。

本例病例充分显示PET/CT显像对肿瘤早期诊断的优势，尽管头颈部FDG生理性分布较为复杂，扁桃体、咽部、腮腺、舌下腺、颌下腺常有生理性摄取，一般呈对称性分布，Waldyer环也成放射性摄取增高。但笔者所在单位认为头颈部非对称性局限性FDG代谢增高应充分引起临床的重视，如果常规影像学检查和耳鼻喉科检查不能确定病变，也不能忽略这一征象，应嘱患者于1-2月内再次行耳鼻喉科检查，以及早排除恶性肿瘤性疾病，达到早期诊断、早期治疗的目的。



扁桃体癌病例讨论



解剖位置 腭扁桃体：俗称扁桃体，是一对卵圆形的淋巴器官，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，表面为复层鳞状上皮所覆盖。

咽扁桃体：即腺样体，位于鼻咽顶后壁交界处，自出生后已发育，6-7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩，成年后完全消失或仅有少许残留；粘膜上皮为假复层纤毛柱状上皮。

舌扁桃体：位于舌根处，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。

咽鼓管扁桃体：常简称为管扁桃体，为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症肥大时可阻塞咽鼓管咽口而致听力减退或中耳感染。



概述



扁桃体癌：扁桃体恶性肿瘤为口咽部恶性肿瘤中最多见者，据国外报道，扁桃体癌占所有癌肿的1.5％~3％，占上呼吸道癌的8％；国内报道，扁桃体癌恶性肿瘤发生率更低，以男性为多；

一般认为长期的炎症刺激，使黏膜上皮变性，常为其诱因，如外伤、烧伤、梅毒等损害所致形成瘢痕组织、过度角化症、白斑病、红细胞破碎症等均为癌前期的因素；

长期大量吸烟，可促使呼吸道黏膜上皮水肿、充血、增生和鳞状上皮增生，与扁桃体癌的发生有关。



临床表现

扁桃体肿大：

临床上把扁桃体肿大分为三度：

Ⅰ度：扁桃体肿大不超过咽鄂弓

Ⅱ度：超过咽鄂弓

Ⅲ度：肿大达咽后壁中线 症状体征：

早期症状不明显，只有咽部不适，异物感或轻微疼痛；晚期可有明显咽痛，吞咽时加剧，并可放射到同侧耳或面部；常有口臭、出血及张口困难等症状。

查体可见：一侧扁桃体明显肿大，呈结节状或菜花状，或表面有溃疡、坏死、假膜；肿瘤进展快，常侵犯周围组织，出现吞咽、呼吸障碍；同侧下颌角下方可触及肿大淋巴结，质硬、不活动、无压痛。

早期常有淋巴结转移，出现同侧或双侧颈淋巴结肿大、质硬、固定。



影像学表现

影像学CT表现：

平扫：扁桃体癌多呈浸润性生长，癌肿密度与周围软组织密度相仿，呈稍低密度，易伴发感染或坏死，形态不规则，边界常不清晰，常有深部侵犯，且易于侵犯咽旁间隙，致患侧咽旁间隙消失；

增强：扁桃体癌血供丰富，增强后呈明显强化且内部密度不均匀，有时可见中心不规则低密度区，这与肿瘤坏死、间质积液或水肿有关；

扁桃体癌分化程度较差，侵袭性强，早期即有淋巴结转移，是一种预后较差的肿瘤，其颈部淋巴结转移最典型的CT表现为不规则环形强化伴中央低密度区。



影像学MRI表现：

MRI平扫：T1WI肿瘤呈等信号，信号强度类似或稍低于肌肉信号，T2WI呈不均匀稍高信号，信号强度高于肌肉信号。

MRI增强：扁桃体癌血供丰富，信号多不均匀，有时可见中心不规则低信号区。 （图片来源于东南大学附属中大医院医学影像科）

右侧扁桃体增大，边缘不规整，伴右侧口咽腔狭窄，呈中度不均匀强化；

右侧颈部淋巴结肿大，呈不规则环形强化伴中央低密度区。



鉴别诊断

扁桃体淋巴瘤：

扁桃体淋巴瘤常侵犯双侧，形态多规则呈类圆形，边界较清楚，少有深部侵犯，但可同时伴有头颈部其他部位或头颈部以外淋巴结或结外病变，且病变不连续呈跳跃性生长，这可能与NHL常为多中心起源，早期即可全身播散有关。

扁桃体淋巴瘤多呈均匀等密度软组织肿块，无囊变或坏死，轻中度强化，密度与肌肉相仿或略高，少数强化不均匀，呈边缘薄环状强化或内部小片状低密度影。

主要鉴别点：

粘膜是否完整（粘膜完整支持淋巴瘤）、密度是否均匀（均匀提示淋巴瘤）、增强是否明显(强化轻微或者中度强化支持淋巴瘤）、合并的颈部淋巴结转移多位于Ⅴ区支持淋巴瘤；扁桃体癌的淋巴结转移最常见于Ⅱ区，而且常发生坏死。

NHL常侵犯口咽部，而发生在扁桃体的NHL在颈部结外NHL中约占半数，可以为B、T细胞来源，以B细胞来源为主。扁桃体癌绝大多数为鳞癌，其余有罕见的腺样囊性癌、未分化癌 。

（图片来源于东南大学附属中大医院医学影像科）



扁桃体淋巴组织增生：

双侧对称性扁桃体肿大；病变内无明显低密度区，增强扫描病变内常有强化分隔；常有颈部淋巴结肿大，密度均匀，边缘规则。

扁桃体炎：

青少年多发，双侧发病多见，临床上有反复感染史，扁桃体腺窝有脓栓，伴有高热、咽痛，血白细胞计数增多、中性粒细胞比率增高等；

CT平扫扁桃体区软组织广泛肿胀，密度不均匀，边界模糊；若形成脓肿，可见脓肿呈环形强化，病灶中心为坏死组织。



小结

18F-FDG是临床上应用较为广泛的代谢显像剂，能反映体内葡萄糖代谢情况，恶性肿瘤细胞的高糖代谢率的结果是肿瘤细胞浓聚18F-FDG，PET/CT的优势在于可以探测疾病的功能代谢改变，较以反映形态改变的CT和MRI等能更早期的发现病变，具有较常规影像学手段无法比拟的优势。

口咽部肿瘤早期多无明显自觉症状，只有肿瘤增大时才会出现不适症状。PET由于可以从代谢的角度发现早期病变，因此在鉴别头颈部肿瘤的良恶性方面优于常规影像学方法。文献报道PET/CT评价早期头颈部鳞状细胞癌的敏感性、特异性、准确性分别为98%、92%和94%，明显高于CT/MRI。



参考文献：

[1]房娜 青岛中心HOSPITAL分子影像科 PET/CT早于常规影像及临床检查发现扁桃体癌

[2]史靖/龚永驰 头颈医学影像联盟 扁桃体解剖及扁桃体癌影像学表现



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作者简介：张淑琴 医师

医学本科，从事影像诊断工作6年；2018-2021年于华中科技大学附属同济医院完成核医学科住院医师规范化培训，对CT、PET-CT各系统常见疾病影像诊断均有一定见解。



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