《康中译社》(第8期）：《WHO，5th 版严格分级标准下的正常形态精子百分比可重复性较低》的临床应用意义解读

康中会（Cornell-China Circle）

(资料来源：F S Rep. 2022 Jun; 3(2): 110–115. Published online 2022 Mar 17）

执笔主译

安庚

广州医科大学附属第三医院生殖医学中心

陈向锋

上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心

导读

陆金春

东南大学附属中大医院生殖医学中心

翻译主审

陈向锋

上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心

李石华

美国康奈尔大学医学院泌尿外科/生殖医学中心

责任编辑

吕年青

江苏省卫生健康发展研究中心健康促进研究部

周任远

复旦大学医学院静安区中心医院泌尿外科

李石华

美国康奈尔大学医学院泌尿外科/生殖医学中心

导读

今年6月，Baker等在Fertil Steril Rep上报道，美国9家生殖中心和1家中心实验室使用世界卫生组织（WHO）第5版精子形态学严格标准分析了126例男性精液样本，9家生殖中心的每一例患者的精子涂片邮寄给中心实验室同时检测。结果显示，同一精液样本在不同实验室之间获得的正常形态精子百分率缺乏相关性，且观察者之间的一致性较低，从而对使用严格标准进行精子形态学测试的潜在的临床应用价值提出怀疑。针对这一敏感话题，康中会（CCC）会员、广州医科大学附属第三医院生殖医学中心安庚教授翻译了Baker等的这篇文章——“世界卫生组织第5版：严格分级标准下的正常形态精子百分比可重复性较低”，以飨读者。

来自美国西北大学泌尿外科的两位专家Justin M. Dubin和Joshua Halpern应该刊特别邀请针对Baker等的文章结果发表了评论“精子形态学评估临床的再思考”，意在展示临床专家如何看待精子形态学评估结果。这两位学者认为如果世界级的实验室得出如此的结论，我们当然应该重新思考精子形态学分析在临床实践中的作用和意义是什么？那么，我们究竟应该如何看待精子形态学测试在育龄夫妇生育力评估中的价值呢？康中会常委、上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心陈向锋教授翻译了此文。 众所周知，尽管正常形态精子百分率与自然妊娠、人工授精和体外受精-胚胎移植的妊娠结局之间的相关性一直受到怀疑。但绝大多数的研究已经证实，正常形态精子百分率是评估精子质量的重要指标之一。它与生育力评价的终点指标不一样，如妊娠等待时间、自然或辅助生殖结局存在联系。而且，大量研究证实，泌尿生殖道感染、腮腺炎并发的睾丸炎、附睾结核、精索静脉曲张、使用激素或某些化学药物（如抗癌药、利血平、马利兰、呋喃类等）、放射线照射、阴囊局部长期高热、长期酗酒(特别是高浓度的烈性酒)以及环境污染等，均可导致正常形态精子百分率的降低。特定基因的异常也可导致特殊类型的畸形精子症，如大头精子症、圆头精子症、无头精子症、精子鞭毛多发性形态异常等。因此，可以肯定地说，精子形态学评估在临床上是很有必要的，应该对育龄夫妇的男方进行精子形态学评估。 由于不同实验室的精子形态学评估标准存在差异，以及形态学评估本身具有较强的人为主观性，精子形态学分析结果的准确性一直受到质疑。对于主观性较强的检测方法，采用严格的标准是降低检测结果差异的重要措施之一。因此，世界卫生组织（WHO）推荐采用严格的精子形态学判断标准进行精子形态学评估，该标准已被世界各国男科实验室普遍接受和认可。我国男科实验室也基本使用严格的精子形态判断标准进行精子形态学评估。尽管有统一的精子形态学判断标准，但是检测结果仍然存在较大的差异，主要原因有二：

• 一是缺乏统一标准的规范化培训和考核。各个实验室首先要建立精子形态学评估的标准操作程序（SOP）文件，包括精液样本的留取、混匀、制片、染色、观察、结果判定和质量控制等，随后要对新入职的技术人员和科室内轮岗至精子形态学分析的技术人员进行培训，培训内容应包括SOP文件的详细解读、WHO手册有关精子形态学分析的描述、具体的操作细节、定位玻片观察或共同阅片、特殊精子形态病例分析等，培训时长要足够（至少3个月或各种类型的异常精子样本均涉及），培训后要对受训技术人员进行全面的考核，包括理论考核、精子涂片的制备及染色、阅片的详细结果等。即使都是有经验的技术人员，每年至少进行一次实验室技术人员间的比对分析，以保证实验室所有技术人员报告的结果趋于一致。

• 二是缺乏有效的室内质控和室间质评措施。进行精子形态学分析的实验室，可以选择不同的精液样本，充分混匀后进行重复制片，以用于室内质控，从而保证本实验室技术人员检测结果的一致性；实验室每年应至少参与2次精子形态学外部室间质评计划，按照实验室日常精子形态学检测方法和流程对外部质控样本进行分析和结果上报，且样本应保存至结果反馈后，如果回报结果失控，应及时查找原因，纠正失控结果，从而保证本实验室结果与国内其他实验室结果的一致性。本人早在2004 年与黄宇烽、李石华、吕年青等在《中华男科学杂志》发文呼吁建立中国男科实验室精液分析的严格检测质量评估标准。目前，国内已有多家室间质评机构正在组织实施地区或全国的精子形态学室间质评工作，对提高我国男科实验室精子形态学分析结果的一致性，已显示出一定的效果。

总之，只要持之以恒地做好国内的精子形态学分析的规范化培训、室内质控和室间质评工作，精子形态学分析结果是有一定临床意义的。值得一提的是，我们不能独立地看待精液分析的某一项指标，要结合精液量、精子浓度、精子活力等全面分析精子质量。已有研究证实，精液中正常形态精子总数比正常形态精子百分率更具有生物学意义。另外，随着人工智能技术的发展，其对精子的识别准确性更高，并可在极短时间内分析大量精子，可望进一步提高精子形态学分析结果的准确性，从而指导临床决策。 最后，我们要特别感谢康中会创始人、美国康奈尔大学医学院泌尿外科/生殖医学中心李石华教授在康中会推荐此文并对本期译文及导读的认真修改和指导；感谢本届康中会主席、复旦大学医学院静安区中心医院泌尿外科周任远教授，以及康中会常委、江苏省卫生健康发展研究中心健康促进研究部吕年青研究员对本期内容的编辑工作；感谢《康中译社》为我们提供了重要的学术交流平台。

陆金春

东南大学附属中大医院生殖医学中心

2022年10 月

世界卫生组织第5版：严格分级标准下的正常形态精子百分比可重复性较低

摘要

目的：通过比较核心实验室与参与多中心临床试验的生殖中心记录的正常形态精子百分比(PNS)，评估世界卫生组织第5版 (WHO5) 严格分级方法的可重复性。

设计：对来自“男性，抗氧化剂，不育”试验的数据进行二次队列分析。

地点：生殖中心。

患者：共171名参与了一项评估抗氧化剂对男性生育能力影响的多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验的男性，评估其精液参数。

干预：不适用。

主要结果测量：在每个生殖中心和核心实验室对同一精液样本进行的严格形态学评估，表示为 PNS。

结果：在核心实验室和生殖中心实验室无论是作为一个组或单个站点，它们之间检测同一精液样本的PNS值未发现相关性。分别按 WHO5严格形态学参考下限 4%和0进行分类，核心实验室和生殖实验室之间的观察者间一致性低（κ值分别为0.05和0.15）。以临界值为0为限，核心实验室和2个独立的生育实验室之间有中等的一致性（κ值分别为0.42和0.57）。其余的对比表明一致性较差。

结论：使用WHO 5th 方法进行严格的形态学分级在经验丰富的生殖实验室中显示出总体上较差的可重复性。PNS值缺乏相关性和一致性。这对精子严格形态检测的可重复性以及潜在的适用性提出了质疑。

关键词: 精液分析, 畸形精子症, 精子, 质量控制, 男性不育

由于精液分析具有便于操作、无创、低花费的优点，因此是评估男性生殖健康的常规检查方法。在一份精液分析报告中，除了精液体积、精子浓度、精子活力的评估之外，精子形态的评估也包括在内。有代表性的描述精子形态的指标是正常形态精子百分比（percentage of morphologically normal sperm, PNS）。2010年，世界卫生组织（WHO）使用“严格的”分级标准，以及4%这一阈值作为PNS的参考值下限。WHO引用到，“有证据支持正常精子的比例[……]与体内受精率的关系”（1）。检测方法在《WHO人类精液检查与处理实验室手册》第5版（WHO5）中有详细描述（1）。简单来说，将精液标本混匀，固定在两张玻片上并染色。每张玻片上随机选取200条精子，通过评估它们的大小、头部、中段、主段（尾）、过量残余胞质的形态，来判断这些精子是否正常。在另一张玻片上重复一次，计算出PNS。在可育和不育男性的精液参数中，存在较宽的重叠部分，这是精液分析的一个缺陷。尽管已经有了评估精子形态学的标准方法，但是关于精子形态与自然妊娠、宫腔内人工授精、体外受精的成功率的关系，文献报道的结论有一定差异（2-10）。相类似的，关于生活习惯与环境暴露与精子形态的关系，研究结果也并不一致（11-15）。这些分歧的结果，不仅使寻求生育治疗的夫妇感到焦虑，也使医务人员感到困惑。而且，非专业机构、政府以及科学界也逐渐意识到，这些矛盾的结果有可能会侵蚀人们对科学方法和研究者的信心（16-19）。解释这些关于精子形态学的矛盾结论的一个可能原因，是这种严格的评估方法的重复性较差。为了这篇文章的研究目的，可重复性被定义为：通过使用与原始研究者相同的研究材料和方法，有能力重复先前的研究/实验结果（20）。这一定义与美国国家科学院、工程院、医学院的建议——“通过使用相同的输入数据、计算步骤、方法、编码，以及分析条件，能够获得一致的结果”相符（21）。“可重复性是一项发现具有可信性和知识性的最低必要条件”（20），照此，在一组有经验的生育实验室中，评价这种严格的评估方法是否可以得到一致的结论，是合适的。本研究的主要目的，是通过评估同一份精液标本在核心实验室的PNS结果，与生殖医学网络（Reproductive Medicine Network, RMN）的“男性，抗氧化剂，不育（MOXI）试验”的各个实验室的结果是否一致，来研究WHO5严格形态学评估的可重复性。次要目的，是评估患者因素与畸形精子症的关系。

材料和方法：我们对RMN系统内进行的MOXI临床研究（22）的数据，进行了二次分析。该研究的详细信息可在ClinicalTrials.gov (NCT02421887)中找到。简而言之，MOXI试验是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，它旨在针对轻微男方因素（mild male factor）导致不育症的夫妇，分析抗氧化剂对精液参数的影响。受试者需要完成了一份涉及较广的问卷，包括吸烟、饮酒和药物使用情况；是否存在精索静脉曲张及单双侧情况；职业情况；以及关于杀虫剂、有毒化学物质、辐射和高温的暴露情况。受试者需要接受随机分组当天（第一次就诊）和治疗90天时（第三次就诊）向就诊医院提供他们的精液样本。参与者接受了关于收集前禁欲和收集方法的标准化指导。参照WHO5的方法，患者于就诊医院的男科实验室进行标准化精液分析，其中包括精子形态。将精液涂片运至RMN中心实验室，参照WHO5“严格的”标准对精子形态进行集中评估。所有的研究点都经由美国病理学家协会认证，并对精子形态进行内部质量控制。当地实验室和中心实验室不清楚所有受试者的治疗方案。该研究经由宾夕法尼亚大学审查批准，除了每个当地医院进行自行审查外，宾夕法尼亚大学作为唯一的审查机构负责对每个当地医院进行审查。我们的研究队列包括MOXI参与者在第一次就诊时，中心实验室对他们的精液涂片进行严格的精子形态分级。我们通过配对比较第一次和第三次就诊时提供的精液标本，分析由中心实验室和当地实验室评估的PNS值（简称为核心PNS，PNScore；当地PNS，PNScite），以说明其严格的形态学评价。除了PNS值外，这些成对的数据还可以通过与临界值4%和0（对应临床实践中常用的阈值）的比较来进行分析（4）。连续数据若呈正态分布，则以平均数±标准差表示，采用单因素方差分析；否则，采用中位数与四分位数法表示，并采用Kruskal-Wallis检验。分类变量以数量和频率表示。对于正态分布和非正态分布的数据，分别采用皮尔逊相关和斯皮尔曼相关分析PNScore和PNSsite的相关性。强相关性定义为 r ≥ ±0.7。一致性通过简单Kappa系数评估，而有统计学意义的一致性定义为kappa > 0.6。采用单因素分析评估患者特征、生活方式和职业暴露和/或地理位置对 PNScore 的影响。种族、基线精液异常种类和职业类别由于缺失值过多而未纳入总体分析。种族、杀虫剂暴露、辐射暴露和研究地点由于缺失值过多而未纳入 PNS 为 0 的分析。随后，我们纳入单因素分析中与PNScore显著相关的变量，建立多因素 Logistic模型。采用逐步回归法构建多因素Logistic回归模型，以P<0.2的变量进入模型，而P <0.05的变量纳入模型。由于位点数量相对较多，在多变量分析中，位点变量以随机效应进行处理，结果显示未见统计学意义。表中列出了 Logistic 回归的预测因素的 OR 值及其 95% 置信区间。P<0.05 被认为有统计学意义（23）。所有统计分析采用双侧检验。使用 SAS 9.4版 (SAS Institute, Cary NC) 进行统计分析。

结果

队列基线特征：共有171名男性受试者参与MOXI试验，其中126名受试者在试验结束时，记录了第一次就诊时的核心实验室PNS。这126名受试者构成了本研究的队列。该队列的详细描述统计可在补充表1(可在线获取)中找到。受试者平均年龄为33.6岁，中位体重指数为28.6。该队列成员特点主要是白人(75.4%)、教育程度为大学或更高(69.1%)、以及家庭年收入超过7.5万(59.5%)。大多数患者是原发性不育(65.9%)，此前没有接受过生育治疗(74.6%)，目前不吸烟(88.9%)。19%的受试者报告其职业可能与性腺毒素暴露有关（例如，采矿/采掘、医疗保健和农业）。患有精索静脉曲张、使用娱乐性药物，或暴露于杀虫剂、有毒化学物质、辐射或热损伤的受试者低于10%。在MOXI试验入组时，45%的受试者至少有一项精液参数低于WHO第五版参考值下限，而39.7%的受试者仅有畸形精子症（PNS≤4）。第一次就诊的正常形态精子值中位数为5%（四分位数范围：3%-9%）(表1)。35%的参与者正常形态精子＜4%，9.5%的参与者为0。精子形态正常值的中位数在各中心之间没有显著差异。由阈值小于4或0而定义的畸形精子症的患病率在不同中心之间没有差异。在生殖健康网络（RMN）上的患者特征、登记时的精液参数或治疗组分配方面在统计学上均没有显著差异（补充表1和2）。

严格形态学分级的可重复性MOXI试验终止时，数据集包含110对PNS值，其中的48对核心实验室与当地实验室的PNS值来自第一次就诊的数据，62对核心实验室与当地实验室的PNS值来自第三次就诊的数据。这些配对代表了77.8%的参与者，43.6%的精液样本，以及9个生殖实验室中的6个。我们发现配对PNScore和PNSsite总体上没有相关性(表2)。同样，按不同实验室来源分析表明，核心实验室报告的严格形态值与独立的生殖实验室之间的相关性较差且不显著(表2)。通过将PNS<4%或0定义为畸形精子症来进一步分析（表3）。来自核心实验室和当地实验室对PNS<4%或0的数据对比显示，它们的观察者间一致性较差（κ值分别为0.05和0.15）。对每一个独立的生育中心进行分析，当把畸形精子症定义为PNS为0时，核心实验室和2家生育中心之间有中等的一致性（κ值分别为0.42和0.57）。其余实验室之间的对比显示，观察者间一致性较差。与PNS相关的变量分析单变量和多变量分析发现核心实验室PNS＜4%与任何变量之间都没有关联(数据未显示)。在单变量分析中，年龄较小和自我报告接触有毒化学品与PNS为0相关；然而，在多变量分析中，只有年龄因素仍然显著相关(补充表3，可在线获得)。值得注意的是，畸形精子症在不同生育中心之间没有相关性。

讨论

这项研究表明，在核心实验室和一组经验丰富、有执照的男科实验室对相同的精液样本进行分级时，严格的精子形态评估的可重复性很差。我们不仅发现核心实验室和生育中心实验室之间的严格形态学参数之间没有相关性，而且我们还发现核心实验室和站点实验室之间，对于定义为PNS<4%的畸形精子症没有一致性，而定义为PNS=0的畸形精子症的一致性较差。值得注意的是，定义为 PNScore<4%的畸形精子症与我们数据集中的任何患者特征均无关。在单因素分析中，定义为PNScore=0的畸形精子症与年龄较小以及自我报告的有毒化学物质暴露相关；然而，在多因素分析中，只有年龄仍然存在显着关联。鉴于形态分级的可重复性差，应谨慎解释这些关联的临床适用性。

我们的结果表明，尽管WHO于1999年采用了严格的分级标准，并且在2010 年增加了WHO5正常形态4%的下限阈值，但评估精子形态似乎仍然是一项高度主观的工作。其他几项研究记录了在使用严格的分级标准评估精子形态时存在较高的观察者间变异性，与我们的发现一致。

2016年，Punjabi等人（24）发表了一项来自超过100间比利时实验室的结果，这些实验室自愿参加了一项为期15年、每年三次的精液分析外部质量控制 (EQC) 计划，其时间跨度涵盖了WHO5的发表。每次EQC测试都会向每个实验室发送两份集中制备的风干精液涂片，以评估严格形态分级的结果。研究发现，PNS的总体变异系数 (CV)为79.4%。研究人员指出，采用WHO5方法后其表现有所提高；然而，在 2010 年之后的几年中，形态分级的变异性仍然“高得无法接受”，其外推的 PNS CV ≥ 40%。值得注意的是，在研究的最后一年，以PNS高于或低于WHO5阈值进行分析时，20%的结果是不一致的。同样，Filimberti等人 (25) 分析了托斯卡纳地区56个参加WHO5方法专项培训的实验室的结果，发现即使进行了针对性培训，形态正常精子的变异系数 (PNS CV) 仍为 88.6%。研究人员总结称，尽管培训有所成效，但"该课程仍不足以降低形态学结果的变异性，因为实验室的总体平均变异系数仍居高不下"。这些研究强调称，尽管采用了WHO5方法并参加了外部质量控制 (EQC)项目，在“真实世界”条件下精子形态分级的差异仍然显著。

2014年，Wang等人（26）报道称PNS具有良好一致性，但在有经验的分级人员中，对精子缺陷分类的一致性表现为中等或更差。简而言之，来自健康捐赠者的5296个精子的高分辨率照片被分别送到3个不同的大型生殖中心的3位经验丰富的分级人员手中。每位评分员根据 WHO5标准对所有精子独立进行评分。调查人员发现，平均形态正常精子率为 20.87%，变异系数为 4.8%。评分者之间对于总体形态正常精子率一致性良好（kappa = 0.47-0.52）。根据缺陷类别（如头部缺陷）和具体缺陷类型（如锥形头），评分者之间的评分存在显著差异，缺陷类别的CV值为6.8%到15.6%，具体缺陷类型的CV值为11.2%到133%。存在如此显著的差异表明了精子形态分级所固有的主观性，即使经验丰富的分级人员在评估同一条精子时也会如此。

我们的数据未发现畸形精子与地理位置（取决于生育中心的地理位置）之间的关联。这一结果与Swan等人的研究结果相似 (15)。Swan等人发现，尽管精子的浓度和运动方面存在差异，但美国4个城市之间的形态正常精子率未见差异。Auger等人 (14)也有类似的发现，他们比较了欧洲四个城市中1001名男性的精子形态学数据，未发现形态正常精子率存在差异。然而，既往研究中的确发现较差的精子形态与职业和生活方式暴露相关（比如，金属焊接、饮酒和化学药物喷洒等）。相反地，我们未发现生活方式的暴露和PNS＜4%相关。而且，在我们的单因素和多因素分析数据集中，年龄较小与形态正常精子的缺失有关。如前所述，在单因素分析中，有毒化学物质的暴露与PNScore = 0的高频率出现相关，但在多因素分析中未见显著性差异。然而，考虑到中心实验室与当地实验室之间严格的精子形态学分级的可重复性差，导致无法确认形态正常精子率的“真实值”，因此前述的相关性需谨慎解释。

表1 第一次就诊时的正常形态精子百分比

表2 核心实验室和当地实验室PNS的相关性

局限

本研究为二次分析，原临床试验的设计目的并不是评估形态学分级的可重复性。由于原MOXI试验根据实验结果提前终止，部分PNSsite值在数据锁定之前并未被输入到数据库中，因此部分数据对缺失会影响本研究的数据集。在中心或各地实验室中，并未记录技术员分析过程中的具体细节，因此，将无法对每个技术员的表现进行分析对比。所有的分中心均具备男科实验室的相关资质，配备着内部运行的质检保障及完善的监督体系。并且，大量文献提示无论是有或无经验的精液分析员，会同时使用WHO5或其他评判标准进行精子形态学分级（14,24-27）。因此，相比去审查单个实验室的分析员，本文认为重点关注WHO5标准检测方法的可重复性将更具有时效性及价值。本研究的推广性是基于以下前提，即在RMN中的相关检测设备所具备的精确形态学分级性能并不亚于其他生育中心和实验室。尽管本研究具有这些局限及前提，本研究反映了“真实世界”的状态，因为不同实验室的培训和质控实践不一，由此产生的形态分级差异可能影响生殖科学的通用性及其对患者护理的适用性。

表3 核心实验室和当地实验室PNS的一致性

结论

总而言之，本文分析表明，在采用WHO5标准近10年后，针对精子形态评分仍并未统一，即使是经验丰富的生育实验室对同一精子涂片的评分中也是如此。我们的研究发现，PNS 做为一个连续变量，其在多中心的结果并不具有相关性。且以WHO参考值和完全无正常形态精子作为标准进行临床分类时，多中心的PNS几乎不具有一致性。鉴于严格的精子形态分级标准所表现的低可重复性，其在实验室之间形态评估的适用性将受到质疑，进而质疑严格精子形态分级在评估男性生殖潜力和预测治疗结果方面的推广性。结合近期研究提示，在没有形态正常精子的情况下，精子仍具有生育能力。为此，严格的精子形态标准在临床上的不确定性将越来越高。

（翻译：安庚）

特约评论

《精子形态学评估临床的再思考》

（资料来：F S Rep. 2022 Jun; 3(2): 110–115. Published online 2022 Mar 17）

作为精液分析的主要参数之一，精子形态学评估已经存在数十年。尽管关于正常精子形态的定义不断更新，WHO始终将其列入常规精液分析的核心参数。既往报道显示，与包括精子浓度和活力在内的精液分析参数相比，精子形态异常更容易导致男性不育[1]。然而，随后的很多研究结果显示，在很多临床场景下（包括自然受孕、宫腔内注射人工授精、体外受精），精子形态和受孕率的相关性很弱，甚至没有[2-4]。究其原因，可能源于精子形态的评估存在高度主观性，其检测结果变异度很大，即使在最有经验的实验室，不同检测者和不同标本之间也会存在很大差异。

此篇文章报道的研究结果对于现行精子形态评估提出挑战，也进一步促进临床工作者对精子形态学评估临床应用价值的再思考。

基于精子形态学评估一致性和可重复性的缺失，临床诊断的畸形精子症和妊娠结局之间的相关性遭到质疑。有研究数据显示，即使临床诊断为完全性畸形精子症的患者，也可以不通过ART而获得自己的子代[2]。而且，即便在借助IUI和IVF技术的患者人群中，精子形态和妊娠结局也没有相关性[3, 4]。因此，诊断畸形精子症对于临床预测价值很低，却可能增加患者无谓的焦虑。

在此项研究中，Baker等作者对一项基于抗氧化剂对于男性不育症影响的临床试验数据进行了二次分析[5]，侧重比较了同一份精液标本在地区和中心实验室进行形态学评估的结果。令人吃惊的发现是，正常形态精子百分比（PNS）在不同实验室之间的总体一致性很差，如果利用临床常用的阈值（4%或0%）进行界定，两类实验室中不同检测者之间的判读差异非常显著。也就是说，严格按照标准进行检测，各个实验室之间亦很难就完全性畸形精子症达成一致。那么，我们如何可以依赖精子形态学评估的结果来指导临床决策呢？

F S Repro 杂志特邀点评作者

Justin M. Dubin, MD

Joshua Halpern, MD

美国西北大学医学院泌尿外科

参考文献

1. Guzick, D.S., et al., Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1388-93.

2. Kovac, J.R., et al., Men with a complete absence of normal sperm morphology exhibit high rates of success without assisted reproduction. Asian J Androl, 2017. 19(1): p. 39-42.

3. Kohn, T.P., J.R. Kohn, and R. Ramasamy, Effect of Sperm Morphology on Pregnancy Success via Intrauterine Insemination: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Urology, 2018. 199(3): p. 812-822.

4. Hotaling, J.M., et al., The relationship between isolated teratozoospermia and clinical pregnancy after in vitro fertilization with or without intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2011. 95(3): p. 1141-5.

5. Baker, K.C., et al., Poor reproducibility of percentage of normally shaped sperm using the World Health Organization Fifth Edition strict grading criteria. F&S Reports, 2022. 3(2): p. 110-115.

（翻译：陈向锋）

特别致谢

执笔主译：

安庚、陈向锋

导读执笔

陆金春

翻译主审

陈向锋、李石华

责任编辑

吕年青、周任远、李石华

《康中译社》共同主席

李石华（Philip S. Li）、陈向锋