再浴血，再清栓

美友78479851

国庆假期前的最后一天，很紧张，因为往往这个时候会有一大批手术患者等待清库，这种感觉就像刚刚结束的中国女篮对澳大利亚的世界杯半决赛，不到最后你都不知道搞不搞得赢😅。有时候真不知道这些人咋想的，明明知道要放假了，还扎堆奔着手术来😤。

我承认其实我是在凡尔赛🤗……。今天內瘘组完成了8台10项手术，我个人做了三台5项手术：一台血管狭窄的球囊扩张、一台16岁但发育10岁左右的小女孩內瘘、一台切开清栓+球囊取栓+球囊扩张三合一。是滴，又一次的杂合手术，感觉超赞。

图上的患者16岁，看上去8-10岁的发育水平，体重30公斤。我16岁的女儿比她重一倍还多……一点🤫。慢性肾脏疾病的小孩子发育多很迟缓，我做內瘘的10好几个孩子都是这样，还是很让人怜惜的。还好姑娘很懂事，手术全程不哭不闹，但血管很小，上完成的时候只有杂音，中午摸到了震颤，下午下班前震颤很强了👍。祝她的內瘘发育顺利吧。

　　这个高位瘘栓塞的患者是昨天晚上入院的，以前的高位內瘘建立和一次球囊扩张都是在我们这做的。出于熟悉或者信任患者这次出问题又奔我们这来了，虽然是马上要放假了😏。患者入院还和我打招呼来着，虽然我已不记得她了，还是很礼貌的回应了，心想着这一定是老病人了。

因为生命线出问题，患者已经4天没透析了，在排除了高钾等危及生命的问题后，我们决定今天就给她做手术。但是患者这种情况还是有点难度的：第一，长期使用的高位瘘，吻合口深，血管粗大，上臂全程血栓，PTA入路不好选；第二，上臂两个区域穿刺下膨隆，长度各约2公分，直径大于一公分，血栓体庞大；第三，两个穿刺区域之间貌似狭窄，但血栓的近心端，上臂近肩膀的位置瘘体高度可疑狭窄，因为血栓的尾端就在这里。

因为瘘体完全栓塞，没有血流的参照，所以无法完全明确狭窄情况，但一般来说栓塞都是伴随狭窄而生，不解决狭窄的取栓就是耍流氓。患者年纪50来岁，手臂血管资源仅剩对侧上臂头静脉，这个高位瘘还是有很强的拯救价值，所以我们决定再来一次三合一手术，手术需要用到取栓球囊与高压球囊，还有尿激酶溶栓，所以费用略高，但能更彻底的解决问题。和患者交流后达成共识，准备了整个下午的手术时间来安心做这一台，开搞。

　　手术图片血腥暴力，小编每次都是屏蔽，所以看标记图吧😶。在蓝色区域做切口，完全游离红色区域的內瘘血管，过线并以血管钳试行夹闭。这是做內瘘瘘体断流保护，防止操作时內瘘动脉端突然开放导致大出血，并方便后面的操作。没有去选择游离肱动脉，因为肱动脉很深，要游离吻合口两侧，且要多切口操作，损伤太大。这个切口同时兼顾了瘘体动脉穿刺区，一刀流有木有😁。

由切口近心端向下分离出部分瘘体扩张部，长宽不到1公分，以刀片切开约0.5公分的小口，看到内部黝黑的血栓即止，用止血钳稍稍扩张一下切口，夹出少许血栓，然后开始挤栓大法（这个过程很解压，就像挤出一堆💩）。这个患者挤栓效果如此之好，以至于第一次挤出一大堆血栓后即开启了喷泉模式⛲️，动脉端通了😳。马上提拉预先留下的止血线并夹上止血钳，关上了血流闸门，但是不可避免的溅到了一点血液，再次浴血了😡。我们的挤压部位离瘘口其实有三公分以上，这部分也是栓塞的，可能是把后部的血栓挤掉后，这部分血栓失去支撑，被血流冲出来了吧，我们确实在那一大坨血栓之外找到了疑似的条状血栓体🤔。

止血之后再次开始手法挤压，从內瘘堵塞的近心端开始向着血管切口推，再次挤出大堆血栓，重复几遍再无血栓挤出后经切口插入取栓球囊（Fogarty），B超引导至瘘体近肩部，原血栓尾巴的位置，开始加压取栓。这时候还没有做高压球囊扩张，所以血管比较坑洼，调节压力全程拖过之后并没有什么收获，浪费了？不急。接着取出Fogarty球囊，由切口插入血管鞘，注入尿激酶，开始溶栓。推注过程中发现近心端阻力很大，估计近肩膀处的狭窄还是有点厉害。

溶栓3分钟，由鞘管置入引导钢丝即高压球囊，B超引导至可疑狭窄段，开始扩张，果然逮到一条大鱼，此处扩张时有一明显蜂腰出现，内径很小，压力到20个气压以上才完全开放。此部位反复扩张三次后开始全程扫荡，在两个穿刺区域之间再次发现中度狭窄，比较轻松的解决。拔除球囊，再次推注尿激酶，此次推注压力明显顺畅，没有阻力。再次插入取栓球囊，全程拉栓，又拉出小花生米大小的带着白色血栓头的血栓两块，由于瘘体内没有充盈的液体，所以是否有小的残余血栓无法看清，只能通过取栓球囊来保障。

万事顺遂，拔除内置物，缝合血管切口，开闸放血！血管立刻充盈，B超下管腔通畅，血流奔涌，血栓无踪。

B超下的取栓球囊：

　　球囊拉栓视频：

部分取出的血栓，这次整得挺干净，应该不会屏蔽吧😰

　　术后血管：

　　此次手术计划比上次更周详，按步骤操作，效果也很好，这种手术步骤可重复性很高。当然，在血管外科医生眼里这可能是小儿科。但在我眼里，能解决问题的都是高级货。

还是那句老话，高手可以一笑而过，有收获的和我一起高兴，OK？

祝大家国庆假期愉快，祝国家强大，小民安康。