浴血的清栓之战

美友78479851

今天刚刚做完一台很令自己兴奋的手术，血管切开+球囊取栓+球囊扩张，感觉就像游戏升级解锁新技能，迫不及待和大家分享。

患者来自益阳，60+的女性，透析多年，內瘘1年前因为狭窄流量不足来我科做过球囊扩张，之后使用良好。几天前因为透析中输注白蛋白时没有及时关闭输液导致进气，后续处理时又压迫过度（患者自述原因，不一定对，不做评价。），內瘘堵了。昨天来我这就诊。B超下从瘘口（距离腕部越3cm）到肘部以上的瘘体内血栓形成，长约25cm的血栓体，直到正中静脉头静脉分支与副头静脉汇合之前才终止。由于是个长期使用的內瘘，平均直径在5mm以上，瘘口以及穿刺点直径7-8mm。动脉通畅。

这么又长又粗的血栓，体量不小，单靠PTA开通估计搞不定，大量血栓脱落，肺栓塞肯定发生，甚至大概率是有症状的肺梗，致死的可能性也不能排除。就算术中术后短期没有症状，长期的肺高压并发症也可能带来困扰。

以前做过切开加球扩的混合手术，但那个血栓集中在狭窄前部位，切开后就可以取出全部血栓。这个患者血栓分布于整个前臂瘘体，但看上去并没有显著狭窄，整体内径还比较均匀，怎样能在尽量小的切口内做到全面取栓呢？是时候解锁新技能了🤩。

Fogarty取栓球囊，血管内取栓的利器，专用于动脉取栓，一般不在静脉用。但动脉化的內瘘血管可不可以用呢？答案应该是可以😊。如图所示，切开血管，把球囊放到血栓的近心端，加压扩张后向切口拖拽，就可以把血栓一起拖出来。我早就想用了，但对效果和手术过程多有顾虑，这次患者情况如此，那就上吧✌。

但是………😅，血栓从瘘口开始，我这取栓球囊从哪开始放呢？桡远肯定不行，不解释。近瘘口？一是瘘口压力很大，切开取栓以后血液喷射，势必要在切开前分离两端动脉并夹闭，这个切口就大了；二是血栓可能被球囊挤压带入动脉造成远端栓塞。最后选择从瘘口以远5cm左右的区域穿刺膨隆区域做切口，因为这里也有很大的血栓体。准备从这里开始把內瘘近心端的血栓取出，反向瘘口以止血钳等夹出部分血栓，缝合切口后以高压球囊打通瘘口及瘘体可能的狭窄，然后大功告成（幻想中……）。

于是找血管外科借了一套取栓球囊，把內瘘器械准备好，并准备好了6mm高压球囊，三合一正式开搞🎊。

手术第一阶段：切开皮肤，找到膨隆区域血管壁，切开约0.6cm的小口，见到下方黝黑的血栓。以血管钳取出切口下部分血栓后，由切口处向近心端置入Fogarty球囊，B超引导其尖端穿过血栓段瘘体，到达近心端没有血栓的部分，注射器加压开放球囊至填满管腔，保持压力向回拖拽，直至切口处减压脱出。再以血管钳夹出堆积在切口下膨隆区域的血栓，那可是一大堆啊，最后在围观群众的惊呼声中（没见识啊😅）夹出一条长10+cm的大血栓。重复一遍，再无血栓出现后转攻远心端，这回没法用取栓球囊了，用血管钳及眼科镊多次钳夹出部分血栓后，缝合血管切口，开始二阶段。

桡远入路行球囊扩张，从近心端开始，把取过栓的瘘体也扩了一遍，最后扩张瘘口以远的瘘体，顺利打通了內瘘，血流恢复了，但流量并不理想，瘘口处扩张的瘘体内有一大块顽固血栓，一直延续到期后瘘体约4cm，球囊反复加压无法将其碾碎，使用了尿激酶溶栓无效，血流只能占据血管的1/3弱。再次试用鞘管抽吸大法，抽不动😰。于是开启手动按摩揉搓，忽的一下，血栓掉下来了！但是这一大坨血栓卡在了之后的內瘘膨隆区域，切口下方，堵住了之后的血管，手工挤不动，球囊扩张也无效。由于瘘口开放，而远端闭塞，切口处的压力飙升，缝合好的切口开始飙血，喷射在了助手的眼镜上😱，浴血模式开启。

手术做得越多，意外的发生率越低，但遇到的意外总数一定是增加的，处理意外情况的能力也是手术医生医疗技术的体现。我决定压迫內瘘口止血，再次开放切口，把下方的血栓夹出来，开放內瘘。但助手的压迫并不完全满意，切口仍有渗血，偶尔喷射，这怎么做？突然想到我们有球囊啊，高压球囊太长，Fogarty球囊正好啊。于是，沿着球扩时置入的导丝，从桡远血管鞘导入球囊，进入瘘体后在瘘口以远约3cm加压开放球囊，阻断血流，于是世界清净了………☺️。

良好的视野下，重新开放切口，钳夹血栓。这次的血栓和之前近心端的血栓不同，明显夹杂着白血栓，说明这是比较陈旧的血栓，难怪挤不碎溶不掉，最后又夹出一条5cm左右的粗大陈旧血栓，完成任务。重新缝合血管切口，Fogarty球囊减压抽出，內瘘震颤滚滚而来。由于血流通畅，缝合口也没有渗血，B超下血流通畅，瘘体粗大无碍，终于到达成功的彼岸😇。

图片下方是先取出的近心端血栓，上方是后取出的瘘口段血栓，还有很多破碎栓体就没有拍照了。由于过于投入，手术过程中没有拍照😅，相信我个人的文字水平还可以，想象力丰富的就自己身临其境吧。血栓取出离拍照时间有点久，缩水不少，懂的都懂。

这对于血管外科医生不算高难度手术，但对于我这种内科出身的通路医生也算是一种升级解锁式的体验了。不断的进步也是医生成就感的重要来源，所以请有缘观看的高手不要在意，就当看菜鸟振翅好了😁。如果你是有收获的，那我们一起高兴就好。