忙碌在如火的日子里

美友78479851

热到变态的日子终于在上个月底看到头了，不知道你们那边天气如何，我是觉得再热一点就离世界末日不远了🤯。上个月又开始专门负责手术了，炎热没有挡住患者的脚步，每天忙到筋疲力尽，觉得自己真的配得上兢兢业业、鞠躬尽瘁、死而后已这类褒扬词了😇。

最近关于湘雅的医疗负面新闻的发酵加重了这种疲惫感，一大群人的努力被一个人的放纵给毁灭殆尽，每天辛苦的工作却被舆论代入到腐败且缺乏道德的圈子，实在让人灰心。某些人在缺乏足够监督与管理的情况下表现出来的劣根性触目惊心，提醒我们完善合理的管理制度与监督机制的重要性。

虽然负面舆情对医院和整个医疗行业的影响很大，但我这边通路手术倒是没受啥影响，上个月手术总量和PTA都创了年内新高，这也说明我们的努力与用心患者是能看到的，我们的口碑是有正能量的。

这一段时间的患者非常丰富，从8岁的儿童到88岁的老人都有。每次给小孩子做手术都感触颇深，但这次的8岁小男孩血管条件还好，还爱哭🙄，我们就不聊他了。但让我印象最深的，就是內瘘闭塞的患者特别多，以PTA开通了一大批闭塞一天到一年多（肾移植废用）的內瘘，难道炎热会增加內瘘闭塞几率？说不定呢🤔？！

在闭塞瘘开通中，个人觉得最难的，就是伴有瘘体瘤样扩张内大体量血栓形成的，再加上瘤样扩张近心端严重狭窄的话，那个难度简直让人欲仙欲死，欲罢不能……，做了还想做，没有两个小时停不下来，是的，我说的是手术时间很长的意思。

內瘘上的瘤样扩张往往和其近心端的瓣膜、穿刺损伤或者严重扭曲增生有关。近心端狭窄导压力增高，局部由于静脉窦或者是反复穿刺引发血管壁薄弱，两者相加便是血管膨胀成瘤。內瘘闭塞后，瘤体内往往形成直径1公分到3公分甚至更大的血栓体，而且随着时间推移，栓体血栓逐渐机化，有些瘤体内还有反复穿刺形成的机化物和陈旧性血栓混杂在新鲜血栓中，PTA所使用的球囊无法将其碾碎，扩张后立时回弹堵塞血路，甚至脱落血栓团块直接堵塞扩张后的近心端血管流出道，造成再次闭塞。

血栓尤其是大血栓体的处理是血管通路PTA中的难题，虽然发生致死的肺栓塞几率非常小，但是较多的小血栓进入肺部，短时间内的胸闷气喘以及咳嗽是偶尔能碰上的。肺部血栓量较多时，后期可能出现的肺高压也有文献关注。所以，术前术中怎样对血栓减容，怎样清除瘤样扩张内的血栓已避免手术失败，是有很多地方值得研究讨论的。

当然，我这里讨论的是B超引导球囊扩张术下清除血栓。你和我说切开直接取栓加补片修补扩大狭窄区域的手术方式？我也会啊！但那不是损伤大，耗时长嘛。而且开放手术视野有限，栓塞血管往往存在多方面问题，而B超引导下的球囊扩张术可以一路开通过去，且能很好的观察术后疗效，所以类似情况除非血栓体特别巨大，我都不会选择开放手术。其实我们也做一些过开放取栓加PTA开通狭窄的混合式手术，但那个比较复杂，对手术时间要求较为严格，必要时可以考虑一下。

学术问题说起来比较繁琐且容易陷入无趣，我就举个案例来说明吧。昨天做了一台手术，一个怀化来的內瘘闭塞4天患者，B超检查发现是一个端端吻合的左前臂头-桡內瘘，吻合口之后的瘘体扩张成一个2×2×3厘米的瘤体，瘤体的近心端有一个分支口，估计分支处的瓣膜造成了严重狭窄与增生，堵塞的原因考虑与这个狭窄密切相关。瘤体内仅仅在吻合口附近有约0.5公分范围内有血彩（类似假性动脉瘤的情况），其余部分血栓填充，瘤体后的近心端瘘体也有3公分左右血栓形成。瘤样扩张部位红肿，有搏动，当地在这个部位穿刺溶栓，由于没有处理狭窄通畅血流，不出意料的失败了。画了个图😊。

由于是个端端吻合，选择瘘体近心端入路，但是钢丝无法通过瘤体前部的狭窄，总是绕到那个分支里去，即使以鞘管内芯做支撑也是如此。由于角度的关系，瘘体在此有个小转弯，鞘芯或硬钢丝强突不能作为选项。所以钢丝被狭窄挡住，无法通过，进不了瘘体，手术失败？

哪能呢？一计不成，再施一计。鞘管保留在近心端瘘体内，在瘤体远心端反向穿刺，B超引导带鞘穿刺针从狭窄部位中心穿入近心端瘘体内，导入钢丝，实时引导钢丝头端进入留置在瘘体内的导管鞘内，成功后将钢丝沿鞘放到头，拔出鞘管，钢丝就从瘘体的穿刺点出来。将瘤体穿刺针拔除，钢丝从瘘体穿刺点向外拔出部分，从瘤体穿刺点抽入瘤体内，这样就得到了一条贯穿狭窄的引导钢丝，再次顺序置入血管鞘及引导钢丝和球囊，就可以开始扩张了

　　这是当瘘体入路无法通过时，所采取的一种逆向导丝通过方法。为啥不直接瘤体穿刺置鞘呢？因为瘤体很薄，且压力很大，置鞘的话损伤太大，止血困难易感染，所以才这样操作。是不是很帅😚？！

这还只是开始，6mm超高压球囊在瘤体内及瘤体近心端流出道狭窄处完全扩张，之后意料之中的发现血栓体无法被挤压变散，狭窄处回弹明显，于是尿激酶溶栓、鞘管抽吸以及外部挤压三部曲轮番上演

上面的视频及图片显示了我们溶栓，抽吸碎栓及最后的效果，溶栓碎栓及抽吸的过程反复好几次，到最后剩下一个直径0.6的血栓体任然顽固的反复堵住瘤体那个狭窄的流出道上。于是我们选择了一个7mm球囊再次反复扩张狭窄部位，之后手法一挤，血栓通过了任然严重回弹但终究有所扩大的狭窄部分，堵在了鞘管前的瘘体内，一顿揉搓抽吸后，栓子破碎远去了………！

瘘体恢复通畅，瘤体压力降低，体积回缩，震颤均匀且显著，大功告成。

　　那个抽出来的血栓图片不知道能不能过审显示，反正我是拍出来了😅。今天早上（周五）复查了一下，情况良好，狭窄处血流较刚作为手术时有明显改善，患者可以放心回家过中秋了。

近段时间受到舆情事件的影响，也有很忙（工作、学习、反复教育）的原因，心情一度抑郁难当，美篇停写了很久。但医疗是我个人热爱的事业，通过努力工作，认真做人做事，相信能在个人层面为声誉的挽回做一些贡献。封面是最近参加乡村医疗振兴活动时在永顺人民医院为患者检查內瘘时拍的照片，也在这特别感谢永顺张主任，保靖唐主任，花垣姚医生的热情接待帮助。期待能重充满新快乐的投入工作的那一天早日到来。

不知不觉写过了12点，又是一年中秋月，祝大家中秋节快乐，阖家幸福团圆。