西河煤业有限公司 “9·1”一般顶板事故调查报告

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【国家矿山安全监察局山西局】

2022年9月1日17时许，晋能控股煤业集团阳城西河煤矿发生一起顶板事故，造成2人死亡。该矿隶属于晋能控股集团有限公司，为省属国有重点煤矿，核定生产能力60万吨/年，属正常生产矿井。经初步了解，该矿复采3号煤层的3301综放工作面中部液压支架形成“死架”（液压支架压架立柱无行程），两名作业人员到支架上部处理“死架”时被突然垮落的顶板砸伤致死，导致事故发生。

各矿山企业要深刻吸取事故教训，举一反三，克服麻痹思想、侥幸心理，认真落实企业安全生产主体责任，高度重视顶板安全管理工作；加强基础技术管理，紧盯重点环节，复采的煤矿企业要充分认识复采工艺的特殊性，必须结合本矿地质条件和灾害特点编制开采设计，科学制定复采安全技术措施，严禁冒险作业；强化顶板现场管理，加强复采工作面初次来压、周期来压时的现场盯守，严禁空顶作业，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。

矿山安全监管监察部门要清醒认识当前矿山安全生产面临的严峻形势，提高政治站位，强化责任担当，坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，聚焦国务院安委会安全生产“十五条”硬措施，严格执行9月2日全国矿山安全生产视频会议工作部署，全面扎实开展矿山安全大检查，常态化开展顶板、机电、运输等专项监察，盯紧复采、近距离煤层群开采矿井，坚决遏制零星事故多发频发势头，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。

事故发生后，驻地执法处已责令该矿停产整顿。

2022年9月2日

事故直接原因是:
综采队副队长田郭峰违章指挥，直接采用爆破松动顶煤方法处理压死支架，并违章进入无支护的煤壁侧处理大块煤(矸)，对顶板临时应力平衡形成扰动;在隐患未消除的情况下，田郭峰又安排采煤机司机冯雄伟、普工崔明生继续处理，两人违章进入无支护的支架顶梁上部处理大块煤(矸)，破坏了围岩稳定性，垮落的煤(矸)将二人埋压致死，是造成此次事故的直接原因。
综采队副队长田郭峰被建议移送司法机关。
　　当班安全员、当班支架工(临时班组长)、副总工程师、综采队队长、安全副总工程师兼生产技术科科长、机电科科长、安监科科长、安全副矿长、生产副矿长、常务副矿长、矿长等31人被建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理。

山西煤炭运销集团阳城西河煤业有限公司
“9·1”一般顶板事故调查报告

2022年9月1日16时15分左右，山西煤炭运销集团阳城西河煤业有限公司(以下简称西河煤业)发生一起一般顶板事故，造成 2人死亡，1 人受伤，直接经济损失 361.5 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规的规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织阳城县人民政府及阳城县应急管理局、阳城县公安局、阳城县总工会等部门，于9月2日成立西河煤业“9·1”一般顶板事故调查组(以下简称事故调查
组)，聘请3名专家并邀请阳城县监察委员会参加，对该起事故展开调查。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下:

一、事故单位概况
(一)晋能控股集团有限公司概况
晋能控股集团有限公司(以下简称晋能控股集团)于 2020年9月29 日经省委、省政府批准成立，由原同煤集团、晋煤集团和晋能集团联合重组而成，同步整合潞安化工集团、华阳新材料集团、山西焦煤集团部分煤矿、电厂和装备制造厂，以及转制改企后的中国(太原)煤炭交易中心，于2020年10月30日正式挂牌成立，是山西省属重要骨干企业。
重组后的晋能控股集团注册地址为山西省大同市平城区太和路，法定代表人为李国彪，注册资本 500 亿元，股比构成为山西省国有资本运营有限公司代表山西省国有资产监督管理委员会出资 90%，山西省财政厅出资 10%。公司以煤炭、电力、装备、化工为主，涉及建筑建材、房地产建筑、综合服务、农业扶贫、文化旅游等多种产业，资产总额 10942 亿元，在册职工 38.5万人，煤炭产能约4亿吨，电力装机容量 3814万千瓦。
　　晋能控股集团实行“集团化管控、板块化运营、专业化发”，总部现设有 29 个部门(中心)，其中设有安全环保部、煤炭产业部、电力装备部、物流贸易部、化工多元部、科技信息部等6个业务部门和应急指挥中心、员工培训中心等 8 个服务共享中心。集团下设 10 户二级子分公司，32 户提级管理单位。

(二)山西煤炭运销集团晋城有限公司概况
山西煤炭运销集团晋城有限公司(以下简称晋城公司)是晋能控股集团二级子公司，成立于2009年7月30日，注册资本2亿元，是以煤炭生产、销售为主业的国有重点企业。
　　晋城公司领导层设有党委书记兼执行董事、党委副书记兼总经理、生产副经理、安全副经理、机电副经理、总工程师、副经理、纪检书记、销售副经理、财务总监、工会主席、党委副书记。下设安全环保部、调度指挥中心、生产技术部、机电管理中心、一通三防中心、地测防治水中心等安全生产业务部门。晋城公司下属有 15 座生产矿井，总核定生产能力为 1230 万吨/年，另有5座停缓建矿井。

(三)西河煤业概况
1.企业概况
西河煤业位于山西省晋城市阳城县西河乡陕庄村,隶属于晋城公司，属国有重点煤矿。该矿是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发(2009〕42 号文批准的兼并重组整合矿井。由原山西阳城西河陕庄煤业有限责任公司、原山西阳城西河孔坪煤业有限公司、原山西阳城西河郭河煤业有限公司、原山西阳城北任煤业有限公司和原山西阳城西河庄头煤业有限公司五矿整合而成，整合主体为晋城公司，该矿实际股东及股比构成为晋城公司 85%，阳城县国有资本投资运营有限公司10%，阳城县神运经贸有限公司 5%。2011年6月29 日，西河煤业矿井兼并重组整合项目开工建设，2014年10月11日兼并重组整合项目竣工验收。
　　矿井现开采 3煤层，核定生产能力为60万吨/年，低瓦斯矿井、水文地质类型中等，煤尘无爆炸性，煤层不易自燃，无冲击地压危险。

3.管理机构设置及人员配备情况
西河煤业设立了以矿长为首的安全管理机构，配备了常务副矿长、生产副矿长、安全副矿长、总工程师、机电副矿长、通风助理、防治水助理、机电副总、生产副总、安全副总。下设调度指挥中心、安全监察科、生产技术科、地测防治水科、机电设备科、一通三防科、采煤队、掘进队、机运队、通风队、探放水队等科队。该矿现有职工 623 人，其中安全管理人员 52 名，特殊工种 130 人，井下作业人员401人。
4.主要系统情况

　　(1)开拓开采系统矿井采用斜井开拓，共有主斜井、副斜井、回风立井三个井筒。矿井划分为六个采区，现采掘活动均在三采区。目前，井下布置有1个回采工作面、2 个掘进工作面，分别是 3301 综放工作面、南运输大巷掘进工作面和南回风大巷掘进工作面。

(2)通风系统
　　矿井采用中央并列式通风,通风方法为机械抽出式,主斜井、副斜井进风，回风文井回风。回风文井安装2台FBCDZ-8-No22(B)型主要通风机,1台工作,1台备用,电机额定功率2x160kW,供电电压10kv，配备双回路电源，风机风量3300-7380m/min，风压756-2857Pa。矿井总进风量5005m/min，总回风量5040m/min。采煤工作面采用U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
(3)供电系统
矿井采用 10kV 双回路供电，两回 10kV 电源引自梁庄 35kV变电站 10kV 不同母线段，送电距离 3.7km。在矿井工业场地内建有一座10kV变电所,采用两回10kV电缆沿副斜井敷设引至中央变电所，采区设三采区临时配电点,负责采区供电任务。

(4)提升运输系统
　　主斜井安装有一部 DTL80/45/200型带式输送机，运输距离316m，电机功率 200kW，运量450t/h，带速2m/s，担负原煤提升任务。井下采用4部带式输送机担负井下原煤运输任务。
(5)排水系统
副斜井井底设中央水泵房，安装3台MD280-43X4型耐磨多级离心泵，额定流量为 280m/h，井底水仓设主水仓和副水仓，主水仓容量 600m，副水仓容量 300m,沿副斜井敷设两趟中219 x6mm 无缝钢管至地面矿井水处理站。井下运输大巷 1000m 处布置有采区水泵房，水泵房安装2台MD155-30X4型耐磨多级离心泵，额定流量155m/h，2台 MD155-30x4P型耐磨多级离心泵，额定流量 155mh，水仓容量460m，安装有两趟159x4.5mm无缝钢管通过辅助运输大巷到中央水仓。

(6)安全避险“六大系统”
安全监测监控系统:矿井采用 KJ340X 型煤矿安全监测监控系统，主要由地面中心站、井上下分站、备用电源箱、各类智能传感器、传输电缆和系统软件组成。共设11台KJ340X-F型分站，安设甲烷传感器、一氧化碳传感器等各类传感器 177 台。
人员位置监测系统:矿井采用 KJ128A 型人员定位监测系统，主要由地面中心站、井下分站、人员标识卡等设备组成，井下安装分站32 台,读卡器36台。
通讯联络系统:矿井装备有1套KTJ103型有线通信联络系统，具备强插、强拆、监听等集中管理功能，1 套 KT394 广播通信联络系统，具备井上下通话、群呼功能。
　　压风自救系统:地面压风站选择EAS-350型螺杆空气压缩机3 台，1台工作，1 台备用，1 台检修。单台主要技术参数:排气量 41m/min，排气压力 0.85MPa。主干管道采用Φ194x6 无缝钢管，分支管道采用Φ89x4.5 无缝钢管。主要大巷每隔 200m安装一组压风自救装置，在距掘进头、回采工作面 40m 范围内各安装一套压风自救装置，每组压风自救装置配备6个ZYJ(A)型隔离式呼吸器，可供6人使用。

　　供水施救系统:副斜井口附近设置一座 300m消防水池，通过Φ133mm 型无缝钢管沿副斜井下井，经中108mm型钢管输送到井下各大巷和各工作面。在矿井避险硐室、各采掘工作面均设置ZYJ(A)型矿井供水施救装置，满足人员避灾使用。

紧急避险系统:主斜井井底辅助运输大巷布置一个可容纳100 人的永久避难硐室，担负整个井下工作人员避险任务。在西运输大巷约50米处布置一个容纳40人的临时避难硐室。

二、事故相关情况
(一)事故区域基本情况
　　事故发生在 3"煤层 3301 综放工作面(复采)。该工作面位于井田中部，东部为实体煤，西部为运输大巷，南部为 3303 综放工作面采空区，北部为原孔坪煤业开采破坏区域。该工作面可采长度 480m，切眼长 160m，平均煤厚 4.35m。工作面切眼内由南向北揭露有7条空巷，其中6条与工作面垂直布置，1条斜交布置,冒顶事故区域南北部均有老窑空巷揭露,处于空巷影响区域，该工作面于8月 25 日开始回采，目前处于初采阶段，运输顺槽侧推进约3.3m，回风顺槽侧推进约15m。事故地点位于工作面57 号、58 号支架处。(见图1)

(二)采煤工艺

工作面采用长壁综采放顶煤采煤方法，全部垮落法管理顶板。工作面煤层平均厚度4 35m，其中割煤厚度2.8m，放煤厚度1.55m，采放比 1:0.55，滚筒截深 0.6m，采煤机割煤一刀，放煤一轮为一正规循环，其循环进度 0.6m。
(三)运输方式
工作面采用双滚筒采煤机落煤,其螺旋滚筒配合工作面刮板输送机前移装煤，然后运至转载机，经转载机、破碎机运至工作面运输顺槽的可伸缩带式输送机。工作面选用 SGZ764/400 型刮板输送机运煤，运输顺槽选用 SZZ630/110 型转载机、PLM800型破碎机及DSJ80/40/2x55 型阻燃带式输送机运煤。
(四)顶板管理
1.工作面共布置 107 架液压支架，其中 ZF5000/17/30 型中部液压支架 101架、ZFG5900/20/32 型过渡液压支架6架。(见图2)

　　2.顺槽超前支护:运输顺槽采用 DZ-31.5 单体液压支柱配合铰接顶梁支护，铰接顶梁垂直工作面支设共3排，一梁一柱标准支设。回风顺槽采用一梁四柱两排 3.6mπ型钢梁支护，回风顺槽超前30m采用单体柱配π型钢梁支护。

三、事故发生经过及抢险救援情况
(一)事故发生经过
2022年9月1日9时许，西河煤业生产副总张军良(主持
综采队全面工作)、综采队队长郭兵(暂停队长职务)、副队长田郭峰(当班跟班队长)组织综采队二班的 19 人召开班前会，安排陕战良为当班临时班组长并强调了安全注意事项。
　　10 时22 分，综采队工人开始陆续入井，因当天全县全员核酸检测，综采队上一班(一班)工人已出井，田郭峰未与上一班跟班队干部进行现场交接班。

进入 3301 综放工作面后，采煤机机头处于 50号支架附近，经检查符合安全生产条件，工人开始操作采煤机从50号支架往1号支架方向割煤，后又从1号支架往机尾割煤。田郭峰、陕战良二人在巡查过程中发现 57 号、58号支架压死无法移架，采煤机割煤到62号支架附近时停机。任郭峰违章指挥采用局部打眼松动爆破顶煤的方法处理死架，后田郭峰组织班组长陕战良、爆破员刘海军、安全员郭斌斌、普工崔明生、支架工张君军、瓦斯员田向阳等人，在 57 号、58号支架间和 58 号、59 号支架间各打了2个炮眼，约 16 时左右实施了松动爆破。爆破几分钟后，田郭峰、陕战良、张君军、田向阳、郭斌斌到了爆破现场，田向阳、郭斌斌检查了爆破现场，没有发。

　　现异常情况便离开了现场。田郭峰、陕战良、张君军查看 57 号、58 号支架后发现支架还处于压死状态，他们将 57 号、58 号支架前梁收回让支架顶梁上的松动煤块落下，张君军升了一下支架，支架仍处于压死状态升不动。田郭峰、陕战良在 56 号支架下向57 号、58 号支架上方看了一下，发现 57 号支架顶梁上有一大块炭。田郭峰拿一长柄工具与陕战良违章进入溜槽里，田郭峰用长柄工具捅 57 号支架顶梁上的大块炭，陕战良离开去撤警戒。陕战良到了设置警戒的地方，让设置警戒的崔明生和站在旁边的机组司机冯雄伟撤了警戒到压死支架的地方听从田郭峰安排。崔明生、冯雄伟到了 56 号支架时，田郭峰还没有将 57 号支架顶梁上方的大块炭撬下来，这时张君军叫田郭峰到 58 号支架下商量将支架尾梁落下让尾梁上的炭落下，是否能解决了支架压死的状。况。田郭峰就将崔明生、冯雄伟叫进身后的溜槽(前溜)里，将长柄工具给了崔明生说:“把 57 号支架上的大块炭看看怎么处理下来”。说完后田郭峰就到 58 号支架后立柱下与张君军商量落下尾梁的事。

大约 16 时 15 分左右，田郭峰、张君军就听见 57 号、58号支架上部发生冒顶的声音。田郭峰、张君军先后从 58 号支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、冯雄伟二人的名字，均无回应。
　　刘海军此时收爆破线和爆破器材到了 60号支架下休息，听到冒顶声音后，就往外跑，被地上的东西绊倒，致骨盆骨裂，后被现场人员救起。田郭峰用电话向综采队办公室汇报 3301 工作面发生冒顶事故并有人员被埋。

(二)事故抢险救援情况
9月1日16时24分，西河煤业矿长梁庭瑞接到井下事故汇报，第一时间安排现场跟班矿长杨建良组织人员开展救援;
17 时 15 分，梁庭瑞宣布启动西河煤业应急救援预案;
17 时23 分，调度室通知各应急救援小组到指挥部集合，初步制定了现场救援技术方案并展开现场救援。
　　接到事故报告后，阳城县委县政府主要领导和阳城县应急、公安、能源等部门负责人立即赶赴该矿，会同晋城公司成立应急救援指挥部，组织开展抢险救援。国家矿山安全监察局山西局党组成员、总工程师及国家矿山安全监察局山西局监察执法九处、晋城市应急管理局主要负责人立即赶赴事故现场指导抢险救援工作。

18 时47分，现场搜救到被困人员冯雄伟，脸朝下趴卧于 57号支架顶梁上方，脚部朝向煤壁侧:现场由职工抬上担架运送出井，送往阳城县人民医院救治;20时42分，经抢救无效死亡。
　　19 时18 分，现场抢险组组长晋城公司总经理刘小峰带领救护队开展现场抢险工作;20时10分,救护队到达事故发生点3301综放工作面 58 号支架处:受救援空间限制，现场指挥部安排救护队持续监测有毒有害气体情况，观察顶板变化情况;22 时 03分，现场搜救到被困人员崔明生，脸朝下趴卧于 58 号支架顶梁上方，脚部朝向煤壁侧;22 时 30分，被困人员崔明生由救护队运送出井，送往阳城县人民医院救治，现场救援结束;9月2日6 时 52 分，经抢救无效死亡。

四、事故报告情况
9月1日16时24分(通话结束时间)，梁庭瑞接到井下事故汇报，立即安排现场跟班矿长杨建良组织人员开展救援;
17 时 18 分，梁庭瑞用本人手机向阳城县应急局值班室汇报了事故;
　　17 时 20 分，西河煤业调度室向晋城公司调度指挥中心汇报了事故。

五、企业安全管理情况及存在的主要问题(一)西河煤业
1.安全管理工作开展情况西河煤业《2022 年度事故隐患排查工作方案》规定，分管副矿长每半月组织一次隐患排查，矿长每月底组织开展月度隐患排查。
　　经查，2022年7月、8月，矿长组织开展月度隐患排查2次，共查出问题 33条;分管副矿长组织进行隐患排查 12 次，共查出问题 98 条。

2.存在的主要问题
(1)安全管理不到位。一是当班副队长违章指挥，直接采用爆破松动顶煤方法处理压死支架，并带头和陕战良违章进入无支护的煤壁侧处理大块煤(矸):二是当班安全员未在现场履行安全检查职责:三是未按照措施要求支护空巷、处理压死架;四是矿领导(安全监察专员)未按照初采措施要求在 3301 综放工作面现场交接班，且对爆破、处理压死架等关键环节未做到现场安全监督确认:五是未按照作业规程要求采取切巷预裂卸压措施:六是在初采期间违反规定连续采用架间爆破方法回收顶煤;
　　七是该工作面矿压在线监测时断时续:八是安全技术措施学习贯彻不力，现场落实不到位:九是未经上级公司验收擅自组织 3301综放工作面生产。

(2)机电设备管理不到位。一是该工作面使用的液压支架最大工作阻力不能满足现场安全生产条件:二是未按规定对液压支架进行检修，对长期存在柱芯锈蚀、安全阀不卸载等问题的液压支架日常维护保养不到位，在用支架完好率仅 40.2%。
(3)技术管理有漏洞。一是编制的《3301 综放工作面预松动爆破安全技术措施》不符合《煤矿安全规程》第一百一一五条第四款规定:“采用预裂爆破处理坚硬顶板或者坚硬顶煤时，应当在工作面未采动区进行，并制定专门的安全技术措施。严禁在工作面内采用炸药爆破方法处理未冒落顶煤、顶板及大块煤(矸)”:二是编制的《3301 综放工作面初采初放安全技术组织措施》中处理压死支架措施无针对性、不具体、缺乏操作性。
　　(4)职工安全教育培训不到位。该矿对职工的安全培训流于形式，职工的风险辨识能力差，安全意识淡薄，自保互保联保意识不强。

(二)晋城公司
1.安全管理情况
(1)晋城公司规定:煤矿安全包保和挂牌第一责任人每月
要到所包煤矿下井检查指导不少于1次。经检查:7月至8月份，王兆祥(晋城公司工会主席、西河煤业包保和挂牌第一责任人带队到矿检查2次，共排查出一般安全隐患5条。
(2)晋城公司规定:分片包保组每月到包保区域进行全覆盖检查。经检查:7月至8月份，史常青(晋城公司生产副经理、分片包保组组长)带队到矿检查 2次，共查出一般安全隐患 10条。

2.存在的主要问题
　　(1)对西河煤业综放工作面初采期间的违规作业行为检查不到位。一是对该矿在初采期间不执行切巷预裂卸压措施且违反规定连续采用架间爆破方法回收顶煤失察:二是未按规定在综采工作面回采前对其组织验收，同时对该矿未经验收就组织生产行为失察;三是对该矿过空巷未采取支护措施失察;四是对该矿长期存在的矿压在线监测时断时续等行为监督不力。
(2)机电设备管理不到位。一是对西河煤业选用最大工作阻力不能满足现场安全生产条件的液压支架把关不严;二是对西河煤业综采液压支架长期存在的柱芯锈蚀、安全阀不卸载等隐患的监督检查不到位。
(3)生产技术监督指导不到位。对西河煤业的作业规程、安全技术措施监督指导流于形式，不细不实。
(4)安全监督检查不到位。对西河煤业顶板、机电设备管理等履行综合安全监督职责不到位，对西河煤业存在的违章指。挥、违章作业行为失察。

(三)晋能控股集团
1.安全管理情况
按照《关于开展重要时期驻矿安全包保的通知》要求，公司驻矿人员履行对包保矿井的重要时段、变化作业安全技术措施落实情况并提出有针对性的预防措施的职责。经检查:7至8月份共检查 11 次，查出一般安全隐患 39条。
2.存在的主要问题
驻矿人员对该矿综采工作面初采期间落实安全技术措施监督检查不到位。
六、地方安全监管情况及存在的主要问题(一)主要监管职责阳城县应急管理局负责阳城县煤矿安全监督管理工作，参与和参加基建矿井竣工验收，依法组织全县煤矿安全监督检查，组织煤矿事故抢险救援工作:负责对煤矿执行安全生产的法律、法规、规章和国家标准、行业标准的情况进行监督检查，发现事故隐患或者违法违规行为，依法采取现场处理、行政强制、行政处罚等措施。
(二)职责履行情况
根据阳城县应急管理局《2022年度安全生产监督检查计划》，煤矿安全监管五人小组每周对西河煤业检查 1 次。经查，2022
年7月至8月，对西河煤业开展执法检查8次，共计发现 71条问题。
根据阳城县应急管理局《2022年度安全生产监督检查计划》，煤监二股每月对西河煤业执法检查1次。经查，2022年7月至8月，对西河煤业开展安全监管检查2次，共计发现问题46条。

(三)存在的主要问题
1.煤矿安全监管五人小组履行包保责任不到位,对该矿工作面初采期间存在的违规放炮落煤、支架不完好等安全隐患检查不到位，对现场存在的违章指挥、违章作业行为失察。
2.阳城县应急管理局对该矿日常检查不严不细，安全监督不到位。
七、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别:经调查认定，该起事故属顶板事故。
人员伤亡情况:经调查，本起事故共造成2人死亡，1 人受伤。
直接经济损失:依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等有关规定统计，该起事故共造成直接经济损失 361.5 万元。

八、事故原因和性质(一)事故原因
1.直接原因
综采队副队长田郭峰违章指挥，直接采用爆破松动顶煤方法处理压死支架，并违章进入无支护的煤壁侧处理大块煤(矸)，对顶板临时应力平衡形成扰动;在隐患未消除的情况下，田郭峰又安排采煤机司机冯雄伟、普工崔明生继续处理，两人违章进入无支护的支架顶梁上部处理大块煤(矸)，破坏了围岩稳定性，垮落的煤(矸)将二人埋压致死，是造成此次事故的直接原因。
2.间接原因
(1)西河煤业安全管理不到位。一是安全生产管理人员、现场作业人员安全意识淡薄，安全员未在现场履行安全检查职责，未有效制止违章作业行为:二是矿领导(安全监察专员)履职缺位，未按照初采措施要求在 3301 综放工作面现场交接班，且对爆破、处理压死架等关键环节未做到现场安全监督确认。

(2)西河煤业顶板管理不到位。一是3301综放工作面初采前未按照作业规程规定要求采取切巷卸压措施，且初采期间连续违规采用架间爆破方法回收顶煤:二是该矿对初采期间工作面出现的过空巷、处理压死架等重点工作重视不够，安全技术措施在现场落实不到位:三是该矿对矿压在线监测时断时续的情况失察。
(3)西河煤业机电设备管理不到位。一是支架选型把关不严,致使租赁的液压支架最大工作阻力不能满足现场安全生产条件;二是对液压支架的检修维护管理不到位，在用支架完好率仅40.2%。
(4)西河煤业技术管理有漏洞。一是对安全技术措施审核把关不严，编制的《3301综放工作面预松动爆破安全技术措施》不符合《煤矿安全规程》第一百一十五条第四款规定:二是编制的《3301 综放工作面初采初放安全技术组织措施》中处理压死支架内容对指导现场操作缺乏针对性、不具体。
(5)西河煤业职工安全教育培训不到位。该矿对职工的安全培训流于形式，职工的安全意识淡薄，风险辨识能力差，自保互保联保意识不强。

(6)晋城公司履行技术指导、监督检查职责不到位。一是对西河煤业在初采期间不执行切巷预裂卸压措施、连续违规采用架间爆破方法回收顶煤、过空巷未采取支护措施、矿压监测时断时续等情况失管失察;二是对西河煤业长期存在的液压支架柱芯锈蚀、安全阀不卸载等隐患的监督检查不到位;三是对西河煤业作业规程、安全技术措施的编制与审核监督指导流于形式，不细不实;四是未按规定在 3301 综放工作面回采前对其组织验收，同时对该矿未经验收就组织生产行为失察;五是对西河煤业存在的违章指挥、违章作业行为失察。
(7)晋能控股集团开展重要时期驻矿安全包保工作不到位。安排的驻矿人员对该矿综采工作面初采期间落实安全技术措施监督检查不到位。
(8)地方政府有关部门监督检查不到位。阳城县应急管理局对该矿日常检查不严不细，安全监督不到位。
(二)事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

九、事故责任认定及处理建议(一)不再追究责任人员(2人)
1.崔明生，男，1974 年7月出生，群众，中专文化，普工。在处理工作面压死支架时，违章进入无支护的支架顶梁上部处理大块煤(矸)，被垮落的煤(矸)埋压致死，对事故发生负直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.冯雄伟，男，1993年 12 月出生，群众，大专学历，当班采煤机司机，负责采煤机的运行维护保养工作。在处理工作面压死支架时，违章进入无支护的支架顶梁上部处理大块煤(矸)，被垮落的煤(矸)埋压致死，对事故发生负直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)建议移送司法机关依法处理人员(1人)
3.田郭峰，男，1975 年 10 月出生，群众，中专文化，西河煤业综采队副队长，负责该队安全生产及质量标准化，事故当班跟班队长。违章指挥直接采用爆破松动顶煤方法处理工作面压死支架并违章进入无支护的煤壁侧处理大块煤(矸)，在隐患未消除的情况下，又安排采煤机司机冯雄伟、普工崔明生继续处理，对事故发生负直接责任。
建议移送司法机关依法处理。
待司法机关作出处理后，由有关部门(单位)按照管理权限及时给予相应的处理。

(三)建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员(31人)
西河煤业(14人)
4.郭斌斌，男，1993 年8 月出生，群众，中专学历，西河煤业当班安全员，负责现场安全检查工作，未在现场履行安全检查职责，未有效制止违章作业行为，对事故发生负主要责任。
建议:根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，给予郭斌斌开除处分、撤销其安全检查工特种作业人员操作资格证。
5.陕战良，男，1974年11 月出生，群众，中专文化，当班支架工(临时班组长)，当班安全生产第一责任人，违章进入无支护的煤壁侧作业，对现场工人违章作业行为不制止，对事故发生负主要责任。
建议:根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予留用察看处分。

6.张军良，男，1974 年4 月出生，群众，本科学历，西河煤业生产副总工程师,协助生产矿长和总工程师负责回采掘进技术工作。8 月 22 日起，按照早调会要求，主持综采队全面工作。
未按规定履行职责，贯彻落实作业规程和安全技术措施不到位，对综采队不按作业规程要求采取切巷预裂卸压措施、连续违规爆破落煤、处理压死架及过空巷不支护等违规行为管理不到位，对综采队职工安全教育不到位，对《3301 综放工作面预松动爆破安全技术措施》审核把关不严，对事故发生负主要责任。
　　建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予张军良政务撤职处分。
7.郭兵，男，1971 年 7 月出生，群众，大专学历，西河煤业综采队队长，8月22日早调会上被宣布暂停队长职务，明确要求其被暂停职务期间仍要辅助做好综采队的工作。未按规定履行职责，对综采队不按作业规程要求采取切巷预裂卸压措施、连续违规爆破落煤、处理压死架及过空巷不支护等违规行为未及时纠正，对液压支架长期存在的支柱锈蚀、安全阀不卸载等问题整改不到位，对综采队职工安全教育不到位，对事故发生负主要责任。

　　建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予郭兵政务撤职处分。
8.李二峰，男，1985 年 10 月出生，群众，本科学历，西河煤业安全副总工程师兼生产技术科科长,协助安全矿长做好安全监督管理工作，同时在总工程师领导下负责生产技术工作。未按规定履行职责，开展反“三违”工作不力，对《3301 综放工作面预松动爆破安全技术措施》审核把关不严，对工作面作业规程、安全技术措施落实情况监督检查不到位，对工作面初采期间顶板风险辨识和管控不到位，对矿压监测工作管理不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予李二峰政务降级处分。

9.田跃辉，男，1982 年1 月出生，群众，本科学历，西河煤业机电科科长，负责机电设备管理工作。对综采队未按规定检修液压支架及日常维护保养管理不到位，对事故发生负重要责任。
　　建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予田跃辉政务记大过处分。

10.陕永明，男，1973 年 11 月出生，群众，本科学历，西河煤业安监科科长，负责安全生产监督工作。未认真履行职责，对“三违”行为管控不力，对安全员履职监督不力，对工作面初采期间安全技术措施落实监督检查不严，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予陕永明政务记大过处分。
11.景红卫，男，1973 年9月出生，中共党员，本科学历，西河煤业党总支委员。通风助理，负责一通三防和人力资源管理工作，二班(8 点至 16 点)带班矿领导(安全监察专员)。对当班存在的违规爆破落煤、过空巷不支护等违规行为监督检查不到位，初采期间未按规定在综放工作面现场进行交接班，导致处
理压死架期间安全监察专员现场安全监督确认缺位，对事故发生负重要责任。
　　建议:根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予景红卫撤销党内职务、政务撤职处分。

12.杨建良，男，1969年10月出生，中共党员，本科学历。
西河煤业安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作，三班(16点至0点)带班矿领导(安全监察专员)。未按规定履行职责，初采期间未按初采措施规定要求在综放工作面现场交接班，导致处理压死架期间安全监察专员现场安全监督确认缺位，对“三违”行为管控不力，对安全员履职监督不力，对工作面初采期间安全技术措施落实监督检查不严，对事故发生负重要责任。

建议:根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予杨建良党内严重警告、政务降级处分。
13.李军庆，男，1970年3月出生，中共党员，研究生学历，西河煤业机电副矿长，负责机电设备和机电运输管理工作。未按规定履行职责,对西河煤业租赁最大工作阻力不符合现场开采条件的液压支架审核把关不严，对综采队未按规定检修液压支架及日常维护保养监督管理不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予李军庆政务记大过处分。

14.尚彦亭，男，1968 年2月出生，中共党员，研究生学历，西河煤业总工程师，负责技术管理工作，负责组织编制、审查各类作业规程和安全技术措施。未按规定履行职责，对作业规程和安全技术措施的编制审核把关不严，组织编制的《3301 综放工作面预松动爆破安全技术措施》不符合《煤矿安全规程》规定，《3301 综放工作面初采初放安全技术组织措施》处理压死架措施无针对性、不具体、缺乏操作性，对初采前切巷预裂卸压、过空巷支护等措施落实监督指导不力，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予尚彦亭政务记大过处分。
15.郭晋鹏，男，1984 年 12 月出生，群众，本科学历，西河煤业生产副矿长，负责生产系统管理与劳动组织工作。未认真履行职责，对不按措施要求处理压死架及过空巷不支护等违规行为失管失察，对工作面作业规程及安全技术措施审核把关不严，对矿压监测工作管理不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予郭晋鹏政务记大过处分。

16.郭晋生，男，1970年10月出生，中共党员，本科学历，西河煤业常务副矿长，协助矿长抓好日常安全生产管理工作。未认真履行职责，对 3301 综放工作面初采期间安全风险辨识和防控不到位，安全隐患排查治理工作不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予郭晋生政务记过处分。
17.梁庭瑞，男，1972年2月出生，中共党员，本科学历，西河煤业党总支书记、矿长，主持煤矿全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行职责，对矿井安全管理不到位，对西河煤业租赁最大工作阻力不符合现场开采条件的液压支架审核把关不严，对 3301 综放工作面初采期间安全隐患排查治理不到位，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项、《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款、第九十五条第(一)项之规定，建议给予梁庭瑞撤销党内职务、政务撤职处分，并处上一年年收入40%的罚款，计人民币捌万贰仟壹佰元整(¥82.100.00)，自受处分之日起五年内不得担任任何煤矿或煤矿企业的主要负责人。

晋城公司(11人)
18.李军军，男，1987 年5月出生，群众，本科学历，晋城公司驻西河煤业安全联络员,负责所驻矿井日常安全生产监督管理、汇报工作。未认真履行职责，对西河煤业初采期间的违规作业行为监督检查不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予李军军政务降级处分。

19.王彪，男，1988 年9月出生，中共党员，研究生学历，晋城公司生产技术部部长，负责公司生产技术管理工作。未认真履行职责，对西河煤业违规爆破落煤、过空巷不支护、矿压监测时断时续等行为失管失察，对西河煤业作业规程、安全技术措施的编制与审核监督指导不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第一二条第(七)项之规定，给予王彪政务记大过处分。
20.李玉国，男，1971 年 12 月出生，中共党员，研究生学历，晋城公司机电管理中心主任，负责下属煤矿机电设备、机电运输、供配电等管理工作。未认真履行职责，对西河煤业综采液压支架长期存在的柱芯锈蚀、安全阀不卸载等隐患的监督检查不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项规定，给予李玉国政务记过处分。

21.王中元，男，1969年2月出生，中共党员，本科学历，晋城公司安全环保部部长，负责安全环保及稽查中心全面工作。
未认真履行职责,对西河煤业综放工作面初采期间的违规作业行为安全检查不到位，对西河煤业综采液压支架长期存在的柱芯锈蚀、安全阀不卸载等隐患的监督检查不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予王中元政务记过处分。
22.王兆祥，男，1990年1月出生，中共党员，本科学历，晋城公司工会主席，西河煤业挂牌包保第一责任人。未认真履行职责，履行包保责任不到位，对西河煤业初采期间的违规作业行为监督检查不到位，对事故发生负主要领导责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予王兆祥政务记过处分。

23.史常青，男，1968年3月出生，中共党员，本科学历，晋城公司生产副经理，负责公司下属煤矿生产管理及调度指挥工作，分片包保组组长。未认真履行职责，履行分片包保责任不到位，未按规定在西河煤业 3301 综放工作面回采前组织验收，后时对西河煤业未经验收就组织生产行为失察，对西河煤业初采期间不执行切巷预裂卸压措施且违反规定连续采用架间爆破方法回收顶煤、过空巷未采取支护措施等行为失察，对西河煤业长期存在的矿压监测时断时续行为失管，对事故发生负主要领导责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予史常青政务记过处分。
24.王学锋，男，1972年11月出生，中共党员，本科学历，晋城公司安全副经理，负责公司安全管理环保节能工作。未认真履行职责，对西河煤业安全监督检查不到位，对西河煤业存在的违章指挥、违章作业行为失察，对事故发生负重要领导责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予王学锋政务警告处分。

25.苏海，男，1983年6月出生，中共党员，研究生学历，晋城公司机电副经理(2022年2月任现职)，负责公司机电设备等管理工作。未认真履行职责，对西河煤业综采液压支架长期存在的隐患监督检查不到位，对事故发生负重要领导责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，给予苏海政务警告处分。
26.李文，男，1966 年 12 月出生，中共党员，本科学历，晋城公司总工程师，负责公司技术和瓦斯利用管理工作。未认真履行职责。对西河煤业作业规程、安全技术措施的编制与审核监督指导不到位，对事故发生负重要领导责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予李文政务警告处分。
27.刘小峰，男，1968年9月出生，中共党员，本科学历，晋城公司总经理，全面负责企业安全生产、经营运行、政策管理等行政工作。对公司各部门履行岗位职责管理不严，对西河煤业安全生产工作督促指导不到位，对事故发生负重要领导责任。
建议:根据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(二)项之规定，建议对刘小峰进行诫勉。

28.李垚，男，1969 年4月出生，中共党员，研究生学历，晋城公司党委书记、执行董事，公司安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。对西河煤业安全生产工作督促指导不到位，对事故发生负重要领导责任。
建议:根据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(二)项之规定，建议对李垚进行诫勉。
晋能控股集团(1人)29.周建国，男，1973年4月出生，中共党员，研究生学历，原晋能控股煤业集团晋阳煤炭事业部地测部副部长，晋能控股集团重要时期(8 月初至党的二十大结束期间)驻西河煤业安全包保组组长。未认真履行职责，履行包保责任不到位，对西河煤业初采期间的违规作业行为监督检查不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予周建国政务记过处分。
阳城县应急管理局(5人)

30.贾早云，男，1986 年8月出生，群众，大专学历，阳城具应急管理局煤矿安全监管五人小组第一组组员，西河煤业包保责任人。未认真履行职责，履行包保责任不到位，对西河煤业3301 综放工作面初采期间存在的违规放炮落煤、支架不完好等安全隐患检查不到位，对现场存在的违章指挥、违章作业行为失察，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予贾早云政务记大过处分。
31.茹跃军，男，1974 年9月出生，群众，大专学历，阳城县应急管理局煤矿安全监管五人小组第一组组长，对所包矿井进行监督检查。未认真履行职责，履行包保责任不到位，对西河煤业 3301 综放工作面初采期间存在的违规放炮落煤、支架不完好等安全隐患检查不到位，对现场存在的违章指挥、违章作业行为失察，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予茹跃军政务记大过处分。

32.王鹏飞，男，1970年6月出生，中共党员，大专学历，阳城县应急管理局煤监二股股长，负责股室所包矿井安全监督管理工作。对西河煤业日常检查不严不细，安全监督不到位，对事故发生负重要责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予王鹏飞政务记过处分。
33.刘二红，男，1971年10 月出生，中共党员，本科学历，阳城县应急管理局总工程师，负责煤矿安全监管、安全监控调度、科技信息管理工作。对西河煤业安全监督管理不到位，对事故发生负领导责任。
建议:根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(一)项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予刘二红政务警告处分。
34.陈永明，男，1971年2月出生，中共党员，本科学历，阳城县应急管理局局长，全面负责应急管理局工作。对本单位涉煤股室履行安全监管职责指导不到位，对事故发生负领导责任。
建议:根据《中国共产党问责条例》第七条第(九)项、第八条第二款第(一)项之规定，责令陈永明向阳城县人民政府作出书面检查。

(四)对责任单位的处理建议
1.西河煤业发生一起一般责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定，建议对西河煤业处人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)的罚款。
2.西河煤业发生一起一般责任事故，依据《生产安全事故报”告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，由晋城市应急管理局暂扣西河煤业《安全生产许可证》。

十、防范措施与整改建议
(一)牢固树立安全生产“红线意识”西河煤业要深刻认识和反思事故暴露出的问题，进一步加强有关安全生产方面法律法规知识的学习和宣传贯彻落实工作，举一反三、深刻汲取事故教训:要着力提升依法办矿管矿意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，做到不触碰安全红线底线;要强化安全生产主体责任的落实，全面提升安全管理水平，构建企业安全生产保障体系。
(二)进一步加强采掘工作面顶板管理工作西河煤业要严格执行《煤矿安全规程》《山西省煤矿顶板安全管理规定》及《国家矿山安全监察局山西局关于强化煤矿采掘工作面顶板管理的通知》(矿安晋(2022〕94 号)等要求，进一步完善顶板管理安全生产责任制，建立健全顶板技术管理、矿压监测、重大安全风险辨识评估、隐患排查治理等制度;要根据矿井3"煤复采的特殊情况加强顶板技术管理工作,科学分析研判采掘区域煤层赋存情况、顶底板岩性及变化、探查清楚空巷和地质构造等情况，积极研究一次采全高等科学合理的采煤方法，按照规定编制符合实际的作业规程与安全技术措施，制定有针对性的管控措施:要强化安全措施现场落实，严把工程质量验收关，按照“谁施工、谁负责”的原则，加强现场施工管理，确保措施执行、现场验收、监测监控等各环节落实到位:要高度重视矿压监测工作，建立健全异常数据的报告、分析、处置机制。

(三)进一步加强机电设备管理工作
西河煤业要结合矿井 3煤复采的特殊开采地质条件，针对现采工作面液压支架存在的工作阻力不够等问题，研究制定解决方案，工作阻力等技术参数达不到要求不得组织生产;要科学制定并严格执行设备检修计划，加强日常维护保养工作，杜绝设备带病运行，确保支架初撑力、工作阻力等技术参数达标;要加强工作面移溜、拉架、放煤等关键操作环节的管理工作，确保设备安全可靠稳定运行。
(四)持续加大现场安全管理力度
西河煤业要进一步加大反“三违”力度，大力整治违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违章行为:要严格落实全员岗位安全生产责任制，加大现场监督考核力度，各级安全管理人员特别是矿领导(安全监察专员)要严格履行职责，坚决杜绝空岗、漏岗、缺位行为:要使用好井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设的视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，有效遏制零星事故发生。

(五)进一步加强安全教育培训工作
西河煤业要强化全员安全教育培训工作，持续提升从业人员素质，加强职工安全风险防范和自主保安意识教育，切实增强职工自保互保联保能力和遵章作业意识。要加强对职工安全能力考核，不定期开展职工安全能力考试和比武，用考核推动职工安全能力提升。
(六)进一步落实煤矿主体企业安全监督管理责任
晋能控股集团和晋城公司要深刻吸取事故教训，深入开展安全警示教育，切实提高职工安全风险防范意识:按照管理装备素质系统“四并重”原则，进一步夯实煤矿安全基础工作:各业务部门要切实履行对所属煤矿的安全生产技术指导和监督检查职责,帮助煤矿解决制约安全生产的关键问题，彻底消除事故隐患，要尽快理顺并建立行之有效的管理机制，明确各级职责，解决当前安全多头管理但效果不好问题。做实“逢查必警”，所属煤矿发生事故后要立即召开警示教育会,通过播放警示教育片开展针对性的警示教育，举一反三吸取事故教训，杜绝同类事故重复发生。

(七)进一步落实政府监管责任
阳城县安全监管部门要进一步提高政治站位，以须臾不可放松的紧迫感和时时放心不下的责任感，尽心尽责，担当作为，立即组织对所监管煤矿液压支架等机电设备的选型论证、使用年限、维护保养等情况开展全面摸底排查，督导加强维护保养及更新工作,确保设备完好运行:要加强对监管人员业务能力的培训，提升专业素质，要充分发挥安全监管人员的主观能动性，认真履行安全监管职责;要进一步加强对煤矿的安全监管力度，督促煤矿企业强化现场管理，严格遵守规程措施，特别是对重点工程、重要环节等加大监督检查力度，堵塞管理漏洞，防止事故发生。

大约 16 时 15 分左右，田郭峰、张君军就听见 57 号、58 号支架上部发生冒顶的声音。田郭峰、张君军先后从 58 号支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、冯雄伟二人的名字，均无回应。

刘海军此时收爆破线和爆破器材到了 60 号支架下休息，听到冒顶声音后，就往外跑，被地上的东西绊倒，致骨盆骨裂，后被现场人员救起。田郭峰用电话向综采队办公室汇报 3301 工作面发生冒顶事故并有人员被埋。