《实用主义动力取向心理治疗》第七章 心理动力学个案概念化

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　　个案概念化是围绕着来访者某一核心心理动力学问题的一份高度浓缩的精炼的总结，它将来访者的症状、经历、重要关系和浓缩过了的生活事件组织在一起，形成了一个聚焦、连贯、清晰的整体，从而帮助治疗师将对于六大核心心理动力学问题的理解应用到眼前的来访者身上，界定适合的治疗目标，预测治疗关系的展开方式，进而决定出最好的干预方式。

本章所表述的概念化方式是综合性的，这意味着它包括了来访者问题在神经生物学、社会哥系统等多方面的含义，及其在心理动力学上的含义。这种概念化的方式要求你去判断，与其他因素相比，心理动力学因素在来访者问题的发展和维持方面的相对重要性。

Perry等人精炼地提出了一种简洁的个案概念化格式，其四大基本部分分别是：①案例的大体总结；②“非动力学因素”回顾；③以自我心理学、客体关系或自我心理学的模型对于核心心理动力进行描述；④为了识别潜在的阻抗领域而进行预后评估。Summers等人在此基础上对心理动力学个案概念化进行了结构和格式上的更新和升级。Luborsky等人所发展的CCRT疗法为我们提供了一种尽管有些过于简化但却非常清晰的概念化方法（比如愿望是寻求亲近，他人反应是疏远，自身反应是愤怒），能够帮助我们对于临床资料进行聚焦和组织。而将Summers的工作与CCRT结合起来，这就是本章内容的基础。

【历史时间线】

你最先要收集的临床资料就是来访者当前和过去的主观体验。什么经历曾经让他心烦意乱，什么遭遇让他痛苦不堪，什么事情让他艰难无奈，伴随着这些糟糕体验的又是些怎样的感受、想法和幻想？有哪些突出的症状？来访者又有哪些重复性的体验或行为？

治疗师的任务就是要发展出一条历史时间线，清晰地描绘出来访者那些症状的阴晴圆缺和潮起潮落，并且记录那些似乎促发了症状的先前经历。对于潜在促发事件的聚焦是极为重要的，治疗师需要温柔而坚定地进行询问，即使来访坚持说那些症状都是毫无预兆地凭空发生的。

历史包括的不仅是症状，还有来访者一生中的重要经历、相关的人际问题和文化社会背景。对于来访者问题的理解也需要在对其神经生物学易感性有所评估以后才能完成，而这种评估是建立在其家庭历史或特定精神科症状的基础之上的。治疗师需要询问来访者的家庭背景，并且对她一生的每个阶段都进行探索，从出生甚至出生之前就开始问起。

【心理动力学个案概念化工作表】

我们使用心理动力学个案概念化工作表来记录那些对于综合概念化来说重要的不同领域中的数据。另外，这一工作表还能提醒我们去寻找那些来访者生命过程中的纵向信息。工作表中各个方框的内容需要在治疗过程中的前4-6次会谈内填写完毕。如果来访已成年，那么每十年我们就要在工作表的右侧再加上一列（如，20-30岁，30-40岁）。

（1）重大生活事件：包括重大家庭变动或家庭破裂、创伤或医疗事件、改变生活的发展性事件，以及职业或关系事件。

（2）关键主观体验：指的是来访者对于频繁出现的精神状态或心理体验的描述，其也与来访者的那些精神科症状相关联，如显著焦虑、抑郁或强迫行为。值得注意的是，治疗师需要小心地去理解各类创伤所造成的各类影响，即单次创伤经历、反复性创伤和反复性微创伤对于来访者的自我体验、他人体验、自尊以及后续的心理病理所造成的影响。

（3）神经生物学因素：指的是来访者身上的非动力学因素，包括气质、童年心理病理的识别、亚综合征疾病的影响、曾经接受过的精神科药物治疗的影响。

（4）综合征性病理：指的是个体当前所表现出的明显的精神科症状在一定程度上是其长期具有的纵向疾病的一部分。如果来访者在历史上得到过某个综合征的诊断，或是表现出了一种神经生物学易感性，那么治疗师就应该去给予关注。

（5）心理动力学主题：它可能让治疗师注意到那些浮现出来的动力学冲突。最开始，你只要记录下这些问题和冲突本身呈现出的样子即可，例如：丧失、依赖、竞争、愧疚、跟男性或女性的冲突、与权威有关的问题、分离、自尊问题、刻板、愤怒和冲动、或是对他躯体伤害的恐惧。尽管这些主题不会直接将你引向六大核心问题，但是这些微小的线索将会帮助你去决定哪种核心心理动力学问题最适合描述你的来访者。这一行也是你用CCRT的格式记录重复模式的地方。

（6）先前的治疗和反应：这既包括心理治疗，也包括精神科药物治疗。在工作列表上列出来访者对于先前治疗的响应可以提醒我们：治疗是发生在整个生命周期当中的。