四个小时的PTA是怎么炼成的？

美友78479851

周五下午上班正准备上台做一台PTA，然后完成今天以及这个月的最后一台手术之后，好好休息一个周末。然而，世事不如意十之八九，上午血透室一个患者的人造血管做了两个小时后堵了，尝试溶栓失败，然后坐在手术室门口等着😳。好吧……，谁让咱是干这行呢？先和护士长商量着找病床吧，不收进院这报销没法弄啊。自己的病室没床，就到别的病区想办法，幸好我大肾科四个病区，150+床位，硬是找到一张可以安排一天的急诊床位了😅。第一台手术很顺利，但等这个急诊患者办好住院，进到手术室已经五点多了。今晚本来要和老婆女儿去K歌的，估计赶不上了，幸好我不是主角，不用等我开演唱会了🤪。这个60多岁的刘娭毑是个老透析患者了，第20+次住院了，內瘘用废了好几个，右上臂做过一个人造血管移植，流出道狭窄，废了。这次出问题的是左前臂的人造血管，用了11个月，4个月前因为静脉压高，止血困难，我给她做过一次流出道球囊扩张，本来吹牛说起码保半年，这次打脸了😶。但到底出了什么问题呢？ 可以看到这是一个前臂人工血管內瘘，肘部的吻合口，血管长度不错，没有局部膨隆区域和皮肤溃疡，护理还不错，穿刺点分布还可以。血管局部有稍许的逾曲影响了局部穿刺，但总体还不错。从肘部的疤痕你能分辨出它的吻合血管吗🤔？……这么窄且居中的疤痕，只可能是肱动脉与肱静脉了，而且是在同一水平面接的。人造血管手术不是在我这做的😑，但上次做流出道扩张时，我就发现这个患者的流出道与流入道交叉了，流入道在上方，压迫到了下方的流出道。这个按道理手术时会看到的，这样的手术也没法弄啊😥，所以，应该是手术后血管膨胀移位后形成的。B超先开始探查发现从动脉吻合口开始一直到肱静脉接近上臂中位，都堵了，有血栓形成😵。将近50cm的长度啊，不好弄哦。为啥会堵呢？电询了血透护士，一开始穿刺不顺利，调整后还好，其后血透管路内有再循环加重的迹象，随之静脉压上升，接着出现堵塞，使用了尿激酶溶栓，无效。再看看B超： 这个是动脉端吻合口向上约5cm左右，此次动脉穿刺点下方的影像，照片图像没有实际看到的清楚，所以我做了标识。人造血管下方的管壁损伤，向上凸起，挤压了管腔形成明显的狭窄，残余不足2mm的狭窄应该是这次堵塞的罪魁祸首。但是这个损伤是这次穿刺形成的还是以前形成的就不好说了。內瘘或者人造血管內瘘的穿刺对对侧血管壁的损伤是一个常见问题，血透护士的经验和细心可以减少发生率，但在长期反复的穿刺中基本不可避免，毕竟血透护士都是盲穿，我们做PTA时即使有B超引导也常常穿到对侧的🙄。 　　既然知道了病症所在，那就搞起，双鞘置入，两端扩张，尿激酶溶栓，抽吸血栓，狭窄部位顶起，流出道部位扩张，6mm的球囊扩张患者痛感明显，有“蜂腰”的出现，说明患者流出道狭窄存在。一通略有波折的操作之后，血流恢复，流出道震颤出现，稍稍观察了几分钟，一切稳定，除了流出道似乎在动脉压迫的部位还有狭窄，其它还好。时间已到7点，饥肠辘辘，想着干完饭还能赶上和女儿唱唱歌，树立一下我歌王的形象，于是收工（你的标题不是四个小时吗？这还不到嘛，撮把子😤）。 下台后总觉得哪里不对，缺点什么，血流感觉不太足，不放心。墨菲定律在行医二十年间屡屡应验，怕什么来什么，所以不做到完美不能放心。于是等了十分钟，喝了杯咖啡，去病房查看患者…………果然又没有杂音了😳。 人造血管的堵塞疏通说简单也简单，早期人造血管还比较规整的时候，多半是流出道狭窄，管腔内是比较好处理的。但是当反复的穿刺影响到人造血管管腔内的通畅性时，处理难度就上升了。局部的破损向内突出形成血栓；局部破口形成假性动脉瘤等等，都是很难处理的。这个患者的使用时间并不是太长，但流出道的问题比较多，有吻合口附近的血管压迫，有上臂中位肱动脉扭曲形成的压迫，还有吻合口附近的增生等等，管腔内估计还有破损。怎么办呢？患者的通路目前还没到山穷水尽，还可以选择左上臂或左下肢的人造血管或者长期留置导管。但是这个瘘救不回来了吗？再与患者和家属沟通，他们对我们很信任，求生欲也很强，于是一拍即合，再来过………（我好饿😱）。 周末手术都已结束，我这手术室已没人了，幸好两个医生还没走，病房护士也可以帮忙，于是摇铃叫人，再次开始。由于考虑是流出道的问题，前面也都扩过，所以只在动脉端上了单鞘，钢丝通过流出道吻合口到达肱静脉上臂中位时，血流就开始出现，将流出道用5mm球囊（之前用的6mm全程扩张过，患者痛感明显，为避免加重局部损伤，使用小一点的球囊，疏通为主）扩张了一遍，整个人工血管内扩张了一遍。但血流不理想，流出道始终有狭窄迹象，狭窄的起始段位于人造血管内距离吻合口3-5cm，呈现一个弧形的腔内狭窄血流，这明显是内壁有血栓形成，但是局部球囊扩张时没有问题，可以完全展开，一松开就回弹，再次狭窄。反复好几次，问题无法解决，用更大的球囊？之前6mm也用了，用7mm有用吗？已经用了两个球囊，费用的压力也很大啊。尿激酶再次使用了10万单位，无效。 时钟趋向九点，我和助手又累又饿又沮丧，于是我让一助先下去休息，我再按摩血管一下，看看有没有效（其实就相当于放弃了☹️）。看着细小的血流影像，我还是觉得不甘心，流出道人造血管内的栓子我就搞不定吗？于是两分钟后我再次放手一搏（背水一战或者叫死马当活马医🤗）。将动脉端的鞘拔出，在静脉侧选点再次穿刺进鞘，选择据静脉吻合口约8cm的人造血管向着静脉吻合口方向进鞘，目的是用硬的血管鞘配合负压抽吸来去除附壁血栓（我是内科医生出身，可用耗材没有介入科和外科医生多，如若觉得方法比较骚操作，多包涵指导😭），成败在此一举，B超看血栓还是有优势的，引导着鞘管插入血栓，一挤一抽，居然抽出来了………一小块血栓！血流通畅了不少。我和二助（原加压泵专职操作员）大为振奋，我又以鞘管为冲洗管，加压冲洗了流出道几次，终于，整个人工血管内的血流逐渐丰沛，超过前次手术结束时的感觉，吻合口后方的静脉血流也充盈起来，好像成功了🤩。 不敢放松，观察了5分钟，没有问题。于是拔鞘压迫再观察十分钟，没有问题，瘘体及静脉端都有杂音，没有高调音，肱流量估计800以上，终于可以收工了(＠￣ー￣＠)。 　　中间那段没有照片，因为没有人在台下😓，放了两张结束时的照片，一是流入道原隆起部处理后平整的样子，一是流出道血流的情况。 世事不如意十之八九，常想一二。虽然结束手术后吃上饭已经九点四十五了，但心情愉悦，老婆带着女儿和闺蜜们K歌也很开心，感觉这个世界对我还不错。最近也收到很多同学、朋友、学生送过来的时令水果，在这里一并感谢，祝岁月静好，万事顺遂。 周六给患者复查了一下，刚到病房她和我说血管昨晚三点又堵了……，我有点晕，拿了听诊器一听，轰轰作响🤭，玩的就是心跳啊。做了一个B超，血流通畅，岁月静好。感觉好像电影结尾以后的彩蛋啊。