住院病历中“主诉”的书写要求？

质管老苏

主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。
主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。
一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。
上腹疼5年，呕血，便血1灭。
发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。