1，类风湿关节炎：应该知道的疾病常识 <div> 类风湿关节炎（RA）的含义：这个疾病大家并不陌生。但什么是RA，不少人不一定能回答出来！专业性的描述为：RA是一种慢性、自身免疫性、炎症性疾病，以关节受累和全身多器官受累为特征的疾病。这个定义性的描述内涵丰富，涵盖了RA的诸多特征！<br data-filtered="filtered"></div><div> RA是最常见的风湿病之一。国外研究显示：估算的RA全球发病率为1~2%左右，不同人群中的发病率变异较大。我国的区域人口调查的数据显示为：0.3~0.4%。</div><div> RA的关键表现是关节肿痛。“关节肿”与“关节痛”的含义不同！人群中，有过关节痛的人非常多！有人估算约占人群的1/7。</div><div> RA的典型症状就是四肢小关节对称性肿痛。小关节、对称性、关节肿痛是三个关键词！手部三个关节的表现对于RA的诊断十分重要：端指间关节、掌指关节和腕关节（如图1）。<br data-filtered="filtered"></div><div> 了解RA典型表现有助于对该病的早期发现。当然，仅凭临床表现做诊断还是远远不够的，还需要进行炎症指标及相关自身抗体的检测。排除其他类似疾病后才能下诊断。</div><div> 同样，了解RA的危害有助于引起对该病诊治的重视！ RA的确是一种常见的对劳动力影响巨大的风湿病。网络上对此的描述已有不少！其“致残性”相关描述致使一些患者“谈虎色变”。实际上，大多数经过早期治疗、规范治疗的患者的情况并不是那样、或可避免“致残”的发生！而不及时治疗、不坚持治疗、或治疗效果不好的患者，可能会出现疾病的逐步进展，不但致残、还可有内脏受累等，预后还是不乐观的！</div><div> 归纳起来，RA的危害主要有四个方面：1，疾病带来的痛苦；2，疾病相关的劳动力丧失；3，“因病致贫”的经济损失；4，潜在的死亡风险。哪一方面都是“刻骨铭心”地“不容忽视”！ </div><div> 切记：RA的早期诊断、早期治疗、坚持治疗和规范治疗可以改变该病的不良预后！</div> 图1 。类风湿关节炎的较早期表现。 2，为什么只有一些人会得类风湿关节炎？ 关于这个问题，很遗憾，还没有正确答案。<div> 总体来说，不外乎就是内因与外因两个方面。依据现代的研究成果，在发病机制方面已经有比较明确的几个方面了。<div> 之一：易患RA的机制就是因为他们具有易感性，即携带了RA的易感基因。这就是内因方面。</div><div> 研究发现：与RA最相关的基因位于编码HLA-II类分子的位点（染色体6p21.3）上。几个编码常见氨基酸序列的HLA-DRB1（位于DRβ1链1/3区域70~74位置上）等位基因（又称共同表位）与血清阳性RA患病风险的增加相关。 <br data-filtered="filtered"> 之二：易患RA的机制就是环境因素，也就是外因方面。</div><div> 目前认为有几种环境因素（如吸烟、空气污染、饮食和感染）参与了发病数年前是自身免疫和自身抗体的产生[5~7]。其中以吸烟研究最多。机制为：环境因素（如吸烟）导致携带易感基因的个体对自身抗原（如瓜氨酸化和氨基甲酰化蛋白）免疫耐受机制的破坏。目前对RA诊断比较特异的化验抗环瓜氨酸多肽抗体就是从吸烟RA 体内发现的！</div><div> 临床上看到一些患者“突然”就得病了！实际上并不是这样的“突然”。基于上述 发病机制可知，RA不是突然发病，而是对RA不利的基因因素和环境因素的相互作用经历了漫长的（数年或数十年）逐渐演变过程的基础上又遇到了另外一个“诱发”因素的结果。</div><div> 研究显示：这个“从量变到质变”的过程在出现关节症状之前数年（至少5年以上）。提示：患者所携带的易感基因与患者所经历过的环境因素中的某一种或多种因素之间的相互作用（在不知情的前提下）早已开始、并呈“一步一个脚印地”多步骤地逐渐进展着...由此可见，环境因素在发病过程中的“潜移默化”作用值得应有的重视</div><div> 在RA的易感环境因素中，关于“戒烟”的重要性再强调也不过分！在此不必再赘述！</div><div> 近年来，人们对饮食习惯与类风湿关节炎发病风险之间关系的研究越来越重视。这也是本文意欲谈及的主要内容。 </div></div> 图2 。RA是基因易感患者与环境因素长期相互作用的结果。 3，肥胖与类风湿关节炎之间的内在联系！ 肥胖是现代人最常谈及的话题。人们对RA与肥胖之间关系的认识来源之一就是：对肥胖的科学研究！<div> 传统上，肥胖是体脂的异常积聚超过理想体重的20%。超标在20~40%为轻度、超标在40~100%为中度、超标达>100%为重度。</div><div> 肥胖医学协会对肥胖的定义是：一种慢性、复发性、多因素的神经行为疾病。体脂的增加促进脂肪组织功能障碍和异常的脂肪量体力负担导致了代谢、生物力学和社会心理健康的不良后果。</div><div> 国际上一般以体重指数（Body Mass Index, BMI）来表示人体肥胖程度。BMI=体重（kg）/身高（m）的平方。</div><div> 中国肥胖专家组制定的体重标准为：BMI<18.5为消瘦；BMI在18.5~23.9为正常；BMI在24~27.9为超重；BMI>28为肥胖；BMI>30为高度肥胖。</div><div> 由此可见：肥胖是一种疾病。</div><div> 其实，肥胖并不是脂肪细胞的增多，而是脂肪细胞的增大，并伴随着与炎症相关的代谢改变！</div><div> 目前已知，脂肪组织具有2个主要功能：贮存能量和释放代谢激素。前者已众所周知。近年来研究发现：脂肪组织可以分泌诸多具有促炎及抑炎作用的多效性脂肪因子，包括：瘦素、脂联素、抵抗素、内脂素及多种细胞因子和趋化因子，如TNF-a、IL-6、单核细胞趋化因子蛋白1等；这些炎症因子同样存在于RA的炎症中，两者之间必然存在一定的关联性。<br data-filtered="filtered"></div><div> 多种因素可以导致炎症通路的激活。RA与肥胖之间的内在联系尚不清楚。研究发现：1，肥胖患者的代谢超载引起应激反应如氧化、炎症、细胞器和细胞肥大，产生了恶性循环；2，脂肪细胞的肥大，通过物理学原理，使细胞容易破裂而引起炎症反应；3，脂肪细胞吞噬脂质能力的失能可引起脂肪的异位沉积（主要在肝脏）而发生胰岛素抵抗；3，伴过度摄入脂类及或其他大量营养物质而没有同时摄入富含抗氧化物的食物及饮料的氧化应激与促使肥胖的炎症反应相关；4，肠道菌群与食物及肥胖之间相互关系的研究带来一个脂肪饮食、肥胖与炎症之间关系的新认识：5，此外，还有心理及或生理节奏的改变也与氧化及炎症状态相关。</div><div> 由此可见，正常情况下作为宿主防御作用的炎症通路激活提示了它对健康（包括肥胖和RA）的严重问题之所在。</div> 图3 。肥胖及减肥是一个与多种疾病相关的“永恒”的话题！ 3，肥胖与风湿免疫病 <div> 肥胖不仅与RA之间存在关系，还与诸多其他风湿免疫疾病存在关联。</div> 目前认为：超重和肥胖（作为环境因素之一）与多种自身免疫疾病相关，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎性肠病、多发性硬化、I型糖尿病、银屑病关节炎、甲状腺自身免疫、尤其是桥本甲状腺炎之间的关系备受关注。其中，肥胖与RA的关系强相关！ <br data-filtered="filtered"> 2014年的一篇包括329文献在内的综述提示：已有强证据支持RA（OR=1.2~3.4）、MS（OR=2）、PsA（OR=1.48~6.46）与肥胖之间的负性；其次为IBD、T1DM和TAI；另外，肥胖不利于RA、SLE、IBD、银屑病及PsA的病程及其治疗反应； <br data-filtered="filtered"> 2019年国内的一项包括16项研究、406584参与者的meta分析显示：与体重正常的参与者相比，超重使RA风险增加12%、肥胖使RA风险增加23%，分层分析显示：此风险系数在女性更明显。该研究还发现：BMI体重每增加5kg/m2，RA风险增加8%；但就整体而言，BMI与RA风险呈明显的非线性关系；<div><br></div><div> 人的体重与身高的个体差异很大，这些与先天遗传素质相关。而在肥胖及代谢综合征患者的管理方面需要调控的因素是多方面的，即：受影响因素比较多，包括环境、基因及心理因素、营养和运动等的相互影响。</div><div> 因此，肥胖患者的问题是如何去改变那些可以改变的因素！ 而RA患者所面临的问题是：越来越多的研究显示饮食在RA的发展过程中发挥着重要的调节机制。其中，与肥胖不无关系！</div><div> 暂且不谈减肥或某种食物是否一定具有治疗RA的作用，国外已有适合于RA患者的饮食推荐及综述（参下一集），即可提示健康饮食在RA非药物治疗中的作用值得关注。</div><div> 由此可见，至少合理膳食及减肥对于RA的预后来说，肯定是一个“向好”的选择。</div> 图4 。有证据提示：肥胖与多种炎症性疾病有关！ 下一集：类风湿关节炎的健康饮食<div>情参考本订阅号：振刚A+；微信号：Wagwag-123中的其他关于饮食健康的内容。</div> <p class="ql-block">图示：平衡膳食、健康生活对每一个人都是“向好”的！</p> 公众号简介：谈谈医学知识、分享临床经验、加强疾病管理、医生患者共赢，尤其是对那些累及眼耳鼻咽喉的风湿病患者！ 参考文献 <div>1，Monteiro R, Azevedo I. Chronic inflammation in obesity and the metabolic syndrome. Mediators Inflamm. 2010;2010:289645.<br>2，Versini M, et al. Obesity in autoimmune diseases: not a passive bystander. Autoimmun Rev 2014;13:981e1000.<br>3，Feng X, et al. Body mass index and the risk of rheumatoid arthritis: an updated dose-response meta-analysis. BioMed Res Int 2019;2019.<br>4，Gwinnutt JM, et al. 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis. 2022, Mar 8;annrheumdis-2021-222020.<br>5, Gioia C, et al. Dietary Habits and Nutrition in Rheumatoid Arthritis: Can Diet Influence Disease Development and Clinical Manifestations? Nutrients. 2020, 12(5):1456.<br>6, Rondanelli M, et al. Ideal food pyramid for patients with rheumatoid arthritis: A narrative review. Clin Nutr. 2021, 40(3):661-89.</div>