贫血背后的真凶

夏小太阳样

贫血在临床中很常见，它并非一种独立的疾病，像发热、咳嗽一样，是多种疾病表现出来的一种临床症状。临床上能引起贫血的疾病很多，比如血液病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肾病、肝病、慢性感染等等。所以对于贫血，一定要追查原因，其背后可能隐藏着更严重的疾病。今天给大家讲述的就是追查一位花甲老人贫血背后的真凶。

患者，67岁，老年男性，因头痛，头晕伴右侧肢体无力在神经科因左侧硬膜下血肿住院，住院期间进行一些基本的检验检查，出现中度贫血，如下

2022-05-12血液分析结果，血红蛋白127g/L

2022-06-24血红蛋白70g/L，

.碱性磷酸酶534U/L

凝血分析

网织红细胞

贫血三项

肿瘤标志物

根据以上基本的实验室检查，再结合患者的病史，从临床和实验室角度各分析如下：

临床角度：

患者为老年男性，近1月开始出现中度贫血，无失血征象，贫血原因不明。2.血常规检查提示患者为正常细胞性贫血，叶酸缺乏，网织红细胞正常。3.生化检查中碱性磷酸酶高，该指标增高的意义常见于肝胆疾病，如阻塞性黄疸、急慢性黄疸型肝炎、肝癌等；骨骼疾病，如纤维性骨炎、成骨不全症、佝偻病、骨转移癌和骨折修复愈合期等。患者肝功能、胆红素指标正常，肝胆疾病的原因暂不考虑。结合铁蛋白指标，D二聚体指标明显增高且前列腺肿瘤标志物明显升高，考虑有恶性肿瘤

遂完善盆腔MRI检查结果如下

患者贫血考虑有恶性肿瘤骨髓转移的可能。后续检查需完善骨髓细胞学检查明确。

骨髓涂片结果

因患者基础状况差，很遗憾家属拒绝行前列腺穿刺明确病理诊断

最终临床诊断：前列腺癌骨髓转移

文献学习

《前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识2020版》[1]中部分内容：

基本概况：在欧美发达国家，前列腺癌居男性肿瘤发病率首位。现阶段我国前列腺癌的发病率及死亡率逐步升高，严重威胁着我国男性健康。由于我国前列腺癌筛查和早期诊断尚不普及，部分患者确诊时已经处于晚期阶段，而骨骼是前列腺癌最主要的转移部位。

发病机制：前列腺癌骨转移以成骨性病灶为主。目前认为前列腺癌骨转移的发病机制主要有两种：一种是通过Baston脊椎静脉丛转移至脊柱。该学说主要认为脊椎静脉丛无静脉瓣，而且脊椎静脉丛与胸腔静脉丛、腹腔静脉丛、肋间静脉丛等彼此相通，此静脉压力低，当胸腹盆腔因各种原因导致压力增高时，静脉内的肿瘤细胞可以不经过肝、肺而直接进入Baston脊椎静脉丛，从而转移至脊椎和骨盆。

另一种是基于Paget的种子和土壤学说。该学说认为，种子是前列腺癌细胞，土壤是骨骼。前列腺癌细胞与骨骼处于一种微环境中，骨微环境的固有生物学特性为前列腺癌细胞提供了着床的条件，同时前列腺癌细胞破坏骨基质降解释放的细胞因子反过来调控骨的微环境，刺激了前列腺癌细胞生长。

前列腺癌骨转移是多步骤、多环节的复杂生物学过程、多种趋化因子、整合素、黏附因子、细胞外基质、造血干细胞、间充质干细胞等均可能参与其中。

临床表现：早期前列腺癌通常没有症状，部分晚期患者因骨痛而就诊。超过3/4的前列腺癌患者会出现骨转移，大约50%的患者初诊时即有骨转移的发生。前列腺骨转移好发于骨盆，其次为脊柱，颅骨转移者少见，在外周骨中最易转移至四肢骨，其中以股骨最为多见。骨转移灶会引起病理性骨折及脊髓压迫等症状。广泛骨转移患者容易出现疲劳、消瘦、贫血等症状，严重者可能出现全身器官功能衰竭。

诊断方法：1.单光子发射X射线计算机断层成像（singlephotonemission computed tomography,SPECT）锝-99亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）全身骨显像是前列腺癌骨转移首选的筛查方法，可早期发现骨转移灶,但特异性相对较低。

2.骨X线平片诊断骨转移的敏感度低，难以早期发现骨转移灶，骨X线平片不作为常规的检查项目，但可以进一步确认有临床症状或者其他影像学检查发现的骨质异常，并可根据骨质破坏程度评价病理性骨折的风险。

3.CT比常规X线平片诊断骨转移瘤的敏感度高，可精确地显示骨质破坏范围及软组织肿块，可诊断骨转移瘤并对骨质破坏程度进行评价。

4.MRI对骨转移的诊断有较高的敏感度和特异性，能准确显示转移灶侵犯的部位、范围以及周围软组织受侵犯的情况。

5.PET/CT及PET/MRI：18F-FDGPET/CT对于溶骨及骨髓的转移灵敏度高，而18F-NaFPET/CT对于成骨性转移的灵敏度高，优于99mTc-MDPSPECT骨显像。

6.骨代谢的血清学标记如碱性磷酸酶可作为骨转移灶骨质破坏或修复的参考标志物。

另外该患者的贫血是由于前列腺癌所引起的。属于肿瘤相关性贫血（cancerrelated anemia，CRA）。关于CRA，《肿瘤相关性贫血临床实践指南(2015—2016版)》[2]一文中提到：CRA主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。

CRA产生可以由多种因素引起，归纳起来主要包括肿瘤方面的因素（如失血、溶血、骨髓受侵犯）或针对肿瘤治疗方面的因素（如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等）两个方面。

按照CRA的形成原因分为两类：

1.非化疗相关CRA：肿瘤相关的出血、肿瘤侵犯骨髓、肿瘤引起的营养不良、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响都会引起CRA。多数情况下这种类型的贫血是低增生性、正常红细胞性、正色素性、血清铁和转铁蛋白饱和度（TSAT）降低，而血清铁蛋白（GSF）正常或升高。

2.化疗导致的CRA：骨髓抑制是肿瘤化疗和放疗的常见不良反应。细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用是CRA的一个重要因素，这些药物能促进红系细胞凋亡，同时还能造成肾脏损害，损伤肾小管细胞导致内源性EPO减少而引起贫血。

总 结

本病例是以老年贫血为首发临床表现，通过完善肿瘤标志物为线索，完善骨髓检查提示骨髓转移瘤，继而完善各项检查，最后考虑为前列腺癌。细胞形态学检查在此次病例诊断中起到了重要的提示作用。