“出血找介入”-省医多学科成功救治1例严重的门静脉高压出血患者

林福煌(海南省人民医院介入科)

患者青年男性，31岁，反复呕血9年，再发6天于2022牟6年14日住入我院重症医学科。患者9年前出现呕血在琼山医院住院治疗，胃镜提示食管胃底静脉曲张破裂出血并内镜下止血治疗。2014年3月患者再次出现呕血，在我院消化内科住院，诊断为食管静脉曲张伴出血，特发性门脉高压，脾亢。予抑酸、护肝、止血等治疗稳定出院。2014年5月患者到四川大学华西医院行TIPS治疗。2019年患者再次出血在琼海市人民医院行食管静脉曲张套扎治疗。2020年4月至2021年12月患者定期在我院消化内科住院复查，期间行4次食管静脉曲张套扎术和3次胃底静脉组织胶注射术，并服用普萘洛尔降门脉压治疗。2个月前患者开始自服中药治疗。6天前患者又再次出现呕血，量约500毫升，伴有头晕、冒冷汗等失血性休克在琼海市人民医院lCU治疗，期间行2次内镜下止血效不理想，拟行TⅠPS治疗联系了我科和重症医学科，于6月14日转上来住入重症医学科治疗 患者入院后予气管插管、抑酸、生长抑素、输血等治疗，同时请了综合介入科、内镜中心、消化内科和器官移植科等相关科室会诊协助治疗。16日晚患者再次出现解大量血便，血Hb持续下降，于凌晨23点行经皮经导管食管胃底静脉栓塞止血术（PTVE） 查阅患者在2021年8月复查的CT发现：患者TlPS术后，支架肝静脉端盖冒分流不畅，食管胃底静脉曲张非常明显，周围侧枝循环形成。患者当时使用的支架不是专用TⅠPS覆膜支架，这种支架较硬容易回直，顺应性不好，导致的了肝静脉端盖帽，支架分流不畅，再发门静脉高压出血 由于当时患者的情况紧急，总胆红素比较高达到75mmol/L，如果这个时候行TⅠPS治疗的话，有可能会导致患者术后并发肝功能衰竭的风险，所以拟行经皮经导管食管胃底静脉栓塞止血治疗，待出血控制稳定后择期行TⅠPS治疗 6月16日23：30林福煌主任和林碧泉医生拟急诊行PTVE术，术中尝试经原支架通路进入进行栓塞曲张静脉未能成功 改给经肝静脉穿刺门静脉，送入4F导管至脾静脉造影显示食管胃底静脉曲张非常明显，支架分流已闭塞不通（因患者燥动影响图像质量） 术中发现食管静脉异常曲张，说明压力很高是发生反复出血的原因，逐一超选择性插管至曲张静脉进行栓塞止血治疗，测患者门静脉压达44mmHg 　　患者经过PTVE及药物等治疗出血逐渐稳定，各项指标也慢慢好转 7天后就23日下午患者又开始解血便，量逐渐增多，血Hb有下降趋势，于24日晚上10点李斯锐主任、黄渭医生和马明昭医生拟急诊平行TIPS治疗 术中发现之前栓塞的胃底静脉部分形成代偿开通，超选择再栓之，复查造影见食管胃底区曲张的血管已完全栓塞，支架分流良好，门静脉压下降满意 患者经过TIPS治疗后出血得到控制，血红蛋白逐渐回升，各项指标慢慢恢复，气管插管也拔管，于28日转到我科继续治疗 回顾这个患者救治过程发现：这是个很年青患者，22岁时就诊断发现特发性门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血。2014年在华西医院行TlPS治疗，术后5年患者又开始反复出现食管胃底静脉曲张破裂出血，再发出血原因有：1.患者当时使用的支架不是专用TⅠPS覆膜支架，这种支架较硬，顺应性不好容易回直，导致了肝静脉端盖帽，支架分流不畅，再发门静脉高压。2.处理食管胃底区曲张静脉不当，只用弹簧圈栓塞，不加用组织胶栓塞。3.患者再发门静脉高压食管胃底静脉曲张形成，侧支循环开放再出血。4. 患者之后反复的内镜套扎及组织胶注射治疗，导致内镜下止血效果不好。这次患者再发出血，血量非常大，并有失血性休克，在当地医院药物及内镜止血效果不佳，转到我院ICU治疗，患者病情情况危急，经过重症医学科、综合介入科、介入室、内镜中心、器官移植科、消化科等多学科联合救治，先后行PTVE、TlPS治疗，患者出血控制，病情转危为安，目前患者己转出ICU回我们介入科继续治疗。通过这个患者的严重门静脉高压出血病人的救治，体现出省人民医院各专业科室强强联合，综合救治能力的体现。尤其是介入治疗技术（PTVE、TlPS、BRTO）在门静脉高压出血治疗方面发挥很大优势。同时建议患有肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张或顽固性腹水的患者，或已行TⅠPS术后的患者，建议到介入科就诊随访，就如这个患者若是在我们科就诊随访发现问题，及时行支架修复或平行TIPS治疗就有可能避免这次较为凶险的、严重的出血。 海南省人民医院介入科门诊出诊专家：吴宁主任：周二上午秀英门诊联系电话：13307505266林福煌主任：周一、周四上午秀英门诊联系电话：13976663216李斯锐副主任：周五上午秀英门诊联系电话：18689885157