医院感染管理督查

红蕖漾月

检查

合格

消毒

感染

医疗

培训

实验室

感染性

落实

管理

2022年第一季度医院感染管理督查表

1组织管理

1.1 成立科室管理小组，科内每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析

问题清单：

1 标准预防存在问题

2 手卫生落实不到位

处理：

1、在科内加强理论学习和实践操作演练。每日专人督导，杜绝过度防护或者防护不足。

2、加强手卫生的落实，要求专业组长每日督导，本季度抽查合格。

1.2 科内每季度至少对全科工作人员进行感染控制相关知识培训，培训内容以医院感染控制中心通知为准，可参照《感染管理及质量持续改进手册》、《消毒隔离制度与操作规程》等。

培训课程：感染防控培训一一穿脱防护服

               

1.3 参加医院组织的医院感染管理培训的参加情况。

检查：已完成线上培训

2 生物安全 

2.1 实验室门上有醒目的“生物危险”标志，禁止非工作人员进入实验室，参观实验室等特殊情况个须经过实验室负责人批准后方可进入。

检查：非工作人员进入实验室落实不到位。（记录不完善）

2.2 工作人员应熟悉生物安全操作知识和消毒隔离技术。

检查：抽查合格

2.3 在进行各项检验时，应避免污染：

1 工作结束后，要对工作台面进行消毒;操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒;

检查：合格

2 平时要保持环境的整洁;

检查：合格

3 在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理。防止扩散，并视污染情况向上报告。 

检查：合格

3 感染性职业暴露管理 

针刺伤2例，已上报医院感染系统，处理符合规定。

3.1 落实感染性职业暴露主要预防策略。 

检查：已落实

3.2医务人员知晓感染性职业暴露上报及处置流程。

检查：抽查不合格

3.3 应设洗眼设施、必要时应有喷淋装置，备有防护眼罩、一次性手套、口罩。 

检查：合格

3.4接触血(体)液操作时按照标准预防执行。 

检查：合格

4医疗废物管理 

4.1有医疗废物交接登记本，交接登记记录完整。 

检查：合格

4.2 一次性细菌培养基，高压蒸汽灭菌消毒后装入黄色医疗垃圾袋内，按医疗废物处理。 

检查：合格

4.3医疗废物分类收集、存放、转运符合要求。 

检查：落实不到位

4.4针头、烂玻片、吸管等锐器，放在锐器盒内。 

检查：落实不到位

5手卫生 

5.1 观察采血窗口工作人员20分钟(或至少20个时机)手卫生。

检查：合格

5.2 医疗区域配备手卫生用具齐全。

检查：齐全

6 环境卫生学监测 

6.1 进行环境卫生学监测，包括物表、医护人员手、空气、使用中消毒液，结果应符合《医疗机构消毒技术规范》。 

检查：已完成 合格（附检测报告单）

2022年第二季度医院感染管理督查表

1组织管理

1.1 成立科室管理小组，科内每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析

问题清单：

1  部分人员不知晓感染性职业暴露上报及处置流程

2  未严格落实医疗垃圾分类。

处理： 

1 针对感染性职业暴露上报及处理流程知晓率低，做了一期《职业暴露及处理流程和上报》的培训，要求全科学习并做好笔记。

2 落实实验室准入制度，标本班的同志每日督管并完善记录。

3 晨会上重点强调要严格执行医疗垃圾分类，玻片 针头 、吸嘴、釆血吸管放入利器盒作感染性废器处理。

1.2 科内每季度至少对全科工作人员进行感染控制相关知识培训，培训内容以医院感染控制中心通知为准，可参照《感染管理及质量持续改进手册》、《消毒隔离制度与操作规程》等。

培训课程：1 职业暴露的处理流程和上报制度

               2

1.3 参加医院组织的医院感染管理培训的参加情况。

检查：已完成线上培训

2 生物安全 

2.1 实验室门上有醒目的“生物危险”标志，禁止非工作人员进入实验室，参观实验室等特殊情况个须经过实验室负责人批准后方可进入。

检查：合格

2.2 工作人员应熟悉生物安全操作知识和消毒隔离技术。

检查：部分工作人员不太清楚

2.3 在进行各项检验时，应避免污染：

1 工作结束后，要对工作台面进行消毒;操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒;

检查：合格

2 平时要保持环境的整洁;

检查：合格

3 在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理。防止扩散，并视污染情况向上报告。 

检查：合格

3 感染性职业暴露管理 

针刺伤2例，已上报医院感染系统，处理符合规定。

3.1 落实感染性职业暴露主要预防策略。 

检查：已落实

3.2医务人员知晓感染性职业暴露上报及处置流程。

检查：抽查不合格

3.3 应设洗眼设施、必要时应有喷淋装置，备有防护眼罩、一次性手套、口罩。 

检查：合格

3.4接触血(体)液操作时按照标准预防执行。 

检查：合格

4医疗废物管理 

4.1有医疗废物交接登记本，交接登记记录完整。 

检查：未完成每月医疗废弃物合计

4.2 一次性细菌培养基，高压蒸汽灭菌消毒后装入黄色医疗垃圾袋内，按医疗废物处理。 

检查：合格

4.3医疗废物分类收集、存放、转运符合要求。 

检查：合格

4.4针头、烂玻片、吸管等锐器，放在锐器盒内。 

检查：合格

5手卫生 

5.1 观察本院工作人员20分钟(或至少20个时机)手卫生。

检查：合格

5.2 医疗区域配备手卫生用具齐全。

检查：有两瓶手消毒剂不在有效期内

6 环境卫生学监测 

6.1 进行环境卫生学监测，包括物表、医护人员手、空气、使用中消毒液，结果应符合《医疗机构消毒技术规范》。 

检查：已完成 合格（附检测报告单）

2022年第三季度医院感染管理督查表

1组织管理

1.1 成立科室管理小组，科内每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析

问题清单：

1 清洁卫生落实不到位

2 未严格落实医疗垃圾分类。

处理： 

1 针对全科清洁卫生落实不到位，科主任在晨会上作了重点强，责任到人各组长督促，向后勤总

2 落实实验室准入制度，标本班的同志每日督管并完善记录。

3 晨会上重点强调要严格执行医疗垃圾分类，玻片 针头 、吸嘴、釆血吸管放入利器盒作感染性废器处理。

1.2 科内每季度至少对全科工作人员进行感染控制相关知识培训，培训内容以医院感染控制中心通知为准，可参照《感染管理及质量持续改进手册》、《消毒隔离制度与操作规程》等。

培训课程：1 职业暴露的处理流程和上报制度

2

1.3 参加医院组织的医院感染管理培训的参加情况。

检查：已完成线上培训

2 生物安全 

2.1 实验室门上有醒目的“生物危险”标志，禁止非工作人员进入实验室，参观实验室等特殊情况个须经过实验室负责人批准后方可进入。

检查：合格

2.2 工作人员应熟悉生物安全操作知识和消毒隔离技术。

检查：部分工作人员不太清楚

2.3 在进行各项检验时，应避免污染：

1 工作结束后，要对工作台面进行消毒;操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒;

检查：合格

2 平时要保持环境的整洁;

检查：合格

3 在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理。防止扩散，并视污染情况向上报告。 

检查：合格

3 感染性职业暴露管理 

针刺伤2例，已上报医院感染系统，处理符合规定。

3.1 落实感染性职业暴露主要预防策略。 

检查：已落实

3.2医务人员知晓感染性职业暴露上报及处置流程。

检查：抽查不合格

3.3 应设洗眼设施、必要时应有喷淋装置，备有防护眼罩、一次性手套、口罩。 

检查：合格

3.4接触血(体)液操作时按照标准预防执行。 

检查：合格

4医疗废物管理 

4.1有医疗废物交接登记本，交接登记记录完整。 

检查：未完成每月医疗废弃物合计

4.2 一次性细菌培养基，高压蒸汽灭菌消毒后装入黄色医疗垃圾袋内，按医疗废物处理。 

检查：合格

4.3医疗废物分类收集、存放、转运符合要求。 

检查：合格

4.4针头、烂玻片、吸管等锐器，放在锐器盒内。 

检查：合格

5手卫生 

5.1 观察本院工作人员20分钟(或至少20个时机)手卫生。

检查：合格

5.2 医疗区域配备手卫生用具齐全。

检查：有两瓶手消毒剂不在有效期内

6 环境卫生学监测 

6.1 进行环境卫生学监测，包括物表、医护人员手、空气、使用中消毒液，结果应符合《医疗机构消毒技术规范》。 

检查：已完成 合格（附检测报告单）

2022年第四季度医院感染管理督查表

问题清单：

1 标准预防落实不到位

2 应急预案知晓度不够

处理：

1、在科内加强理论学习和实践操作演练。每日专人督导，杜绝过度防护或者防护不足。

2、加强《实验室生物安全手册》内容的学习，并做好笔记。

1.2 科内每季度至少对全科工作人员进行感染控制相关知识培训，培训内容以医院感染控制中心通知为准，可参照《感染管理及质量持续改进手册》、《消毒隔离制度与操作规程》等。

培训课程：感染防控培训一一穿脱防护服

实验室生物安全快速手册

1.3 参加医院组织的医院感染管理培训的参加情况。

检查：已完成线上培训

2 生物安全

2.1 实验室门上有醒目的“生物危险”标志，禁止非工作人员进入实验室，参观实验室等特殊情况个须经过实验室负责人批准后方可进入。

检查：非工作人员进入实验室落实不到位。（记录不完善）

2.2 工作人员应熟悉生物安全操作知识和消毒隔离技术。

检查：抽查合格

2.3 在进行各项检验时，应避免污染：

1 工作结束后，要对工作台面进行消毒;操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒;

检查：合格

2 平时要保持环境的整洁;

检查：合格

3 在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理。防止扩散，并视污染情况向上报告。

检查：合格

3 感染性职业暴露管理

检查：无职业暴露

3.1 落实感染性职业暴露主要预防策略。

检查：已落实

3.2医务人员知晓感染性职业暴露上报及处置流程。

检查：合格

3.3 应设洗眼设施、必要时应有喷淋装置，备有防护眼罩、一次性手套、口罩。

检查：合格

3.4接触血(体)液操作时按照标准预防执行。

检查：合格

4医疗废物管理

4.1有医疗废物交接登记本，交接登记记录完整。

检查：合格

4.2 一次性细菌培养基，高压蒸汽灭菌消毒后装入黄色医疗垃圾袋内，按医疗废物处理。

检查：合格

4.3医疗废物分类收集、存放、转运符合要求。

检查：合格

4.4针头、烂玻片、吸管等锐器，放在锐器盒内。

检查：合格

5 手卫生

5.1 观察采血窗口工作人员20分钟(或至少20个时机)手卫生。

检查：合格

5.2 医疗区域配备手卫生用具齐全。

检查：齐全

6 环境卫生学监测

6.1 进行环境卫生学监测，包括物表、医护人员手、空气、使用中消毒液，结果应符合《医疗机构消毒技术规范》。

检查：已完成 合格（附检测报告单）